林慶中 雷 雯 黎世雄 黃秋艷 劉雅清

(福建省腫瘤醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，福建省福州市 350014)

隨著乳腺癌治療技術(shù)的發(fā)展，其預(yù)后不斷改善。因?qū)θ橄侔┘膊∫?guī)律認(rèn)識的不斷深化，合理治療方案的選擇使得我國近年在乳腺癌患病率達(dá)41.82/10萬的情況下，死亡率僅為9.90/10萬[1]。越來越多的患者出于社會心理學(xué)方面的考慮，希望能減少乳腺癌手術(shù)帶來的近期和遠(yuǎn)期生理和心理創(chuàng)傷，接受保乳手術(shù)[2-3]。同時(shí)，對于無法接受一期手術(shù)、有保乳需求或需獲得體內(nèi)藥物敏感性信息的相關(guān)乳腺癌患者，新輔助治療已成為各乳腺癌治療中心廣泛開展的常規(guī)治療方式[4]。在臨床實(shí)踐中，部分患者出現(xiàn)新輔助治療后病灶明顯縮小或完全緩解的情況。針對此類患者在術(shù)前確定原病灶范圍以供手術(shù)參考時(shí)較為困難，筆者在臨床實(shí)踐中，嘗試用貼膜定位法來標(biāo)記病灶，該方法對患者無創(chuàng)、原材料來源方便、操作省時(shí)簡單，患者易于接受、定位效果好。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月我院乳腺外科收治的乳腺癌患者共50例，治療前經(jīng)病理組織學(xué)活檢確診為浸潤性乳腺癌。入組患者符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治規(guī)范與指南(2017版)》中有關(guān)新輔助治療的建議內(nèi)容[5]，均為臨床Ⅱ、Ⅲ期且有意愿接受新輔助治療者。入選患者在完成新輔助治療后，都接受了乳腺癌有關(guān)的外科手術(shù)，術(shù)后行常規(guī)病理檢查。50例患者均為女性，年齡37～69歲，平均年齡51.2歲，臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，初診時(shí)超聲測量病灶最長徑3～9 cm，平均4.42 cm，均無明顯皮膚侵犯。病灶位于外上象限者15例，內(nèi)上象限者10例，外下象限者8例，內(nèi)下象限者8例，位于乳頭乳暈區(qū)者9例。

1.2 方法 患者取平臥位，患側(cè)肩下墊薄枕并外展上肢，盡量與手術(shù)時(shí)體位相仿。以B超和體檢定位相結(jié)合的方法確定乳腺病灶體表投影后，用油性馬克筆在皮膚上描記乳腺病灶范圍。根據(jù)病灶大小將PET不干膠透明膜裁剪成合適大小，要求覆膜應(yīng)包括乳頭乳暈區(qū)及腫塊全部，將覆膜盡量緊貼乳腺皮膚，以馬克筆在覆膜上描記病灶邊緣，并標(biāo)記鎖骨中線、乳頭乳暈區(qū)、活檢針孔及上下象限分界線以供參考。取下標(biāo)記體膜后標(biāo)注患者信息、時(shí)間等，統(tǒng)一建檔備用。

在后繼診療過程中，如需在患者乳腺上標(biāo)記出病灶范圍，應(yīng)先在患者患側(cè)乳腺區(qū)域標(biāo)記出乳腺內(nèi)、外、上、下象限分界線及相應(yīng)的體表標(biāo)志作為輔助，將以往做好的貼膜按上述標(biāo)記線及乳頭乳暈位置在乳腺皮膚上粘貼，依照貼膜上畫出的腫塊邊界即可以標(biāo)記出相應(yīng)的病灶范圍。重復(fù)使用以上方法，在新輔助治療中可以動態(tài)觀察乳腺原發(fā)病灶變化及時(shí)間，直觀地追蹤治療效果。在準(zhǔn)備行乳腺手術(shù)前，使用該方法可以較為準(zhǔn)確地重現(xiàn)病灶原始范圍及位置，避免新輔助治療后原發(fā)病灶縮小或消失而難以定位的情況。具體方法見圖1～圖4。

圖1 貼膜標(biāo)記材料

圖2 體表描記病灶投影

圖3 標(biāo)記

圖4 完善信息并歸檔

1.3 觀察指標(biāo) 對于初診初治患者，先按前述方法進(jìn)行貼膜定位法描記病灶位置，再行超聲二次定位，測量兩種不同方法的最長徑差值、相差最大邊緣距離的差值，并以Image J軟件計(jì)算貼膜法相比超聲二次定位中未重合部分的面積，求出該部分面積占超聲所描畫總面積的百分比；對于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的患者，如術(shù)前評估為疾病穩(wěn)定或部分緩解且病灶大于1 cm者，則在術(shù)前進(jìn)行貼膜定位確定病灶最長徑數(shù)值，并計(jì)算其與手術(shù)病理所得的病灶最長徑的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用柱形圖分析各差值頻數(shù)分布情況，用散點(diǎn)圖和SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)的Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析面積數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 新輔助治療緩解與手術(shù)情況 50例患者中有7例在接受新輔助治療3周期后因評估為疾病穩(wěn)定或部分緩解而提前接受手術(shù)治療；其他43例患者完成新輔助治療后進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，共有11例患者完全緩解，32例為病理部分緩解。疾病穩(wěn)定及部分緩解中術(shù)前測得病灶大于1 cm者共30例，可進(jìn)行術(shù)前貼膜定位與術(shù)后病理的最長徑評估。所有患者中，共有5例接受保乳治療，均未發(fā)現(xiàn)切緣陽性者。

2.2 貼膜法的可重復(fù)性及準(zhǔn)確度 初診患者貼膜定位法經(jīng)與二次獨(dú)立超聲所描畫的病灶圖形及術(shù)后病理最長徑的比較，其長度誤差在-0.4 cm至+0.3 cm范圍內(nèi)[初診最長徑差為(0.08±0.1)cm，初診最大邊距差為(0.1±0.16)cm，手術(shù)前后最長徑差為(0.03±0.18)cm]。其三項(xiàng)長度差值的頻數(shù)主要分布于(0.1～0.2)cm(圖5)，其精度已可滿足臨床對于乳腺病灶定位的常規(guī)需求。貼膜法與超聲描畫未重合面積為(2.5±3.12) cm2(圖6)。 未重合面積占二次超聲描畫的面積百分比呈正態(tài)分布(P=0.296)，其絕對數(shù)值小于14%，且集中于60 cm2以下(圖7)。將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行箱形圖分析(圖8)，見各組差值的變異數(shù)為0～2個(gè)，且均貼近箱體，可滿足臨床診療的需求。

圖5 三項(xiàng)長度差值分布頻數(shù)圖

圖6 貼膜法與二次超聲描畫未重合面積頻數(shù)分布圖

圖7 貼膜法與二次超聲描畫未重合面積占超聲描畫總面積百分比分布圖

圖8 四組差值的箱形圖

3 討 論

Fisher等[6]研究顯示了乳腺癌新輔助化療的等效性，新輔助治療的研究及臨床實(shí)踐日益增加。乳腺外科對新輔助治療后的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，首先要面對的就是經(jīng)治療后達(dá)到部分緩解或完全緩解患者的乳腺病灶的定位問題。為達(dá)到良好的療效，一般推薦對患者在初次治療前進(jìn)行原發(fā)灶范圍的標(biāo)記。在臨床應(yīng)用上，常用的病灶標(biāo)記方法大致可分為體表文身法、金屬標(biāo)記物法、坐標(biāo)標(biāo)記法及體膜標(biāo)記法[7-8]。以上四種方法各有利弊。(1)體表文身法：標(biāo)記可靠，適用于腫塊隆起，但需要購買專業(yè)文身機(jī)，需要在皮膚的表皮層注入染料，為有創(chuàng)操作且需局麻，患者會有疼痛不適，如患者接受新輔助治療的時(shí)間較長，可能出現(xiàn)染料淡化，需要再次文身[9]。(2)金屬標(biāo)記法：在超聲的支持下進(jìn)行定位，比較準(zhǔn)確，但需要專業(yè)人員和設(shè)備進(jìn)行操作，只能在病灶中心和邊界放置金屬標(biāo)記物進(jìn)行點(diǎn)狀標(biāo)記而無法做到連續(xù)標(biāo)記。如腫瘤病灶形狀不規(guī)則，則標(biāo)記效果不好。放置標(biāo)記物后，患者遇到接受乳腺鉬靶檢查等強(qiáng)外力壓迫乳房的情況，標(biāo)記物可能出現(xiàn)移位。在治療過程中，病灶發(fā)生變化，則無法連續(xù)記錄病灶變化情況。患者接受手術(shù)時(shí)，術(shù)者可能不易僅憑定位標(biāo)記夾來確定手術(shù)范圍，還需要導(dǎo)絲等輔助[10]。(3)坐標(biāo)法：以乳頭為原點(diǎn)，采用數(shù)學(xué)坐標(biāo)的方法將病灶數(shù)字化記錄，標(biāo)記點(diǎn)比較精確，容易記錄，但無法做到完整標(biāo)記病灶邊緣，對于乳腺癌病灶“蟹足狀”的邊緣，標(biāo)記效果欠佳。(4)體膜標(biāo)記法：此方法可連續(xù)標(biāo)記病灶，對于不規(guī)則邊緣的病灶可精確描述，并可重復(fù)標(biāo)記，患者依從性較好。但因使用的尺膜為專利技術(shù)[11]，市面購買不便；而且尺膜面積較大，而標(biāo)記要求完整覆蓋全部或大部分乳腺，如遇乳房較大且下垂等情況，操作較為復(fù)雜；此外，每次標(biāo)記均要裁剪出病灶形狀，無法在同一張膜上重復(fù)標(biāo)記比較。

針對以上四種病灶標(biāo)記方法的不足，筆者進(jìn)行了新的嘗試。本研究選擇PET透明不干膠膜進(jìn)行覆蓋，該方法使用日常用的油性記號筆即可標(biāo)記且線條牢固；遇水遇熱均不褪色，防水性能好；因PET透明不干膠膜表面透明，無事先印刷的網(wǎng)格，材料易于取得并可以依病灶大小隨意剪切標(biāo)記，對于較小的病灶，可直接視為單一平面而無需考慮三維形狀；該技術(shù)可連續(xù)描畫病灶邊緣，且因?yàn)椴桓赡z粘貼材料，可在同一張膜上重復(fù)標(biāo)記，易于測量尺寸和建檔收集，也可直觀地比較治療效果和進(jìn)行科研回顧。相比體表文身法和金屬標(biāo)記法，本技術(shù)為無創(chuàng)操作，患者接受度高；貼膜可以建檔保存，避免了金屬標(biāo)記物移位。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在不同大小、不同象限的乳腺病灶，貼膜定位法與超聲定位及術(shù)后病理進(jìn)行對比，數(shù)據(jù)基本相符。臨床實(shí)踐中該法能滿足外科術(shù)前重復(fù)初診時(shí)病灶體表投影的要求，達(dá)到了滿意的使用效果。但是，該方法也有一些不足：如患者出現(xiàn)了病灶累及皮膚導(dǎo)致破潰則粘貼效果欠佳；病灶明顯隆起于皮膚，需要設(shè)計(jì)三維形狀的貼膜，對于新學(xué)者比較困難。

綜上所述，使用PET不干膠透明膜對乳腺病灶進(jìn)行定位描畫，可以精確、有效、無創(chuàng)地進(jìn)行治療前乳腺癌病灶標(biāo)記。乳腺病灶貼膜定位技術(shù)材料易于取得且成本低，方法簡單易于學(xué)習(xí)，安全性高，管理方便，適于臨床上普遍推廣應(yīng)用。