杜萍　王志敏　何佩儀　何美清

[摘要]目的 探討個(gè)案管理模式在經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）帶管出院腫瘤患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用及效果。方法 選取2018年1月～2019年1月我院收治的216例新置入PICC導(dǎo)管的腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=108）與對(duì)照組（n=108）。對(duì)照組采用常規(guī)性延續(xù)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施個(gè)案管理。比較兩組PICC留置時(shí)間、非計(jì)劃性拔管率、按時(shí)維護(hù)依從性及PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率低于對(duì)照組，按時(shí)維護(hù)依從性高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的PICC留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 個(gè)案管理模式可為PICC帶管出院腫瘤患者提供全程、高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性、降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)PICC的留置時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;個(gè)案管理;腫瘤;延續(xù)護(hù)理;導(dǎo)管相關(guān)性血栓;非計(jì)劃拔管;接觸性皮炎

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0207-04

[Abstract] Objective To explore the application and effect of case management mode in the transitional care of tumor patients discharged from hospital with peripherally inserted central catheter （PICC）. Methods A total of 216 patients with newly inserted PICC catheters who were admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into experimental group （n=108） and control group （n=108）. The control group received routine continuous nursing. The experimental group implemented case management. The duration of PICC， the rate of unplanned extubation， the compliance of timely maintenance and the complications of PICC were compared between the two groups. Results The total incidence of complications and unplanned extubation in the experimental group were lower than those in the control group， and the compliance of timely maintenance was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of PICC in the experimental group was longer than that in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The case management mode can provide the whole course and high quality continuous nursing for the patients with PICC discharged from the hospital， improve the compliance of patients′catheter maintenance， reduce the incidence of catheter-related complications， and prolong the retention time of PICC， which is worthy of clinical application.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Case management; Cancer; Transitional care; Catheter-related thrombus; Unplanned extubation; Contact dermatitis

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有靜脈用藥安全、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在腫瘤患者中得到廣泛使用[1]。但腫瘤患者治療時(shí)間長(zhǎng)，一般3～6個(gè)周期的化療，化療治療間歇要帶PICC出院休養(yǎng)，在此期間，PICC能否得到正確維護(hù)將直接影響到導(dǎo)管的留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要[3-4]。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)將個(gè)案管理定義為：個(gè)案管理包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇治療和服務(wù)的合作性程序[5]。研究表明，個(gè)案管理是一種有效的延續(xù)護(hù)理模式[6-7]，但在PICC延續(xù)護(hù)理中運(yùn)用較少。本研究把個(gè)案管理運(yùn)用于PICC帶管出院腫瘤患者延續(xù)護(hù)理中，并取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月我院收治的216例新置入PICC導(dǎo)管腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=108）與對(duì)照組（n=108）。研究過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例由于醫(yī)療報(bào)銷問(wèn)題選擇外院治療，退出研究，其余214例均在廣州市第一人民醫(yī)院治療。實(shí)驗(yàn)組中，男53例，女54例;平均年齡（54.83±10.90）歲。對(duì)照組中，男55例，女52例;平均年齡（56.14±13.22）歲。兩組的性別、年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行PICC置管，并在本院置管、治療患者;年齡≥18歲;出院時(shí)經(jīng)檢查無(wú)PICC并發(fā)癥;患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PICC置管禁忌證[8];精神障礙者;置管后首次出院時(shí)日常生活能力評(píng)定量表評(píng)分為中度/重度依賴患者;合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組均由2名持有PICC置管資格證護(hù)師或主管護(hù)師置管，患者均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4F單腔PICC導(dǎo)管，運(yùn)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺行PICC置管術(shù)并置管成功，術(shù)后胸片導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈或異位經(jīng)調(diào)整后位于上腔靜脈。

對(duì)照組采用常規(guī)性延續(xù)護(hù)理：出院前護(hù)士制定出院計(jì)劃，進(jìn)行出院后健康指導(dǎo)，出院后由管床護(hù)士電話回訪?；颊咦孕腥ラT診行PICC維護(hù)（1次/周）;用紗塊敷料者行PICC維護(hù)。實(shí)驗(yàn)組采取個(gè)案管理模式，具體措施如下。①人員選拔與培訓(xùn)：a.選定一名在腫瘤?？乒ぷ?0年以上、有豐富腫瘤護(hù)理及靜脈輸液護(hù)理方面知識(shí)省級(jí)靜療?？谱o(hù)士為個(gè)案管理師;并參與個(gè)案管理知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)。b.建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（團(tuán)隊(duì)包括腫瘤科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、靜脈輸液小組、靜脈導(dǎo)管維護(hù)門診、心血管外科、介入科、心內(nèi)科）。c.醫(yī)院有統(tǒng)一的PICC維護(hù)流程和視頻、PICC護(hù)理常規(guī)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員每年都進(jìn)行PICC維護(hù)及相關(guān)理論知識(shí)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，考核通過(guò)才可為患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。②完善個(gè)案管理手冊(cè)、健康宣教資料，構(gòu)建微信、電話等信息平臺(tái)：PICC個(gè)案管理手冊(cè)包含個(gè)案管理師姓名和電話、PICC日常護(hù)理及并發(fā)癥觀察處理知識(shí)，記錄患者置管信息、每次維護(hù)具體信息、下次維護(hù)時(shí)間等?；颊摺€(gè)案管理師、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)微信群、短信、電話聯(lián)系。③建立個(gè)案管理電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)：包括患者一般人口學(xué)資料、置管/拔管信息、并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)、隨訪記錄等。④明確個(gè)案管理師工作程序及工作內(nèi)容：個(gè)案管理工作程序按照評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋5個(gè)動(dòng)態(tài)[9]。工作內(nèi)容包括。a.出院前1～3 d。個(gè)案管理師向患者介紹自己以及個(gè)案管理內(nèi)容。b.患者同意接受個(gè)案管理，派發(fā)個(gè)案管理手冊(cè)并告知使用方法，進(jìn)行PICC維護(hù)知識(shí)質(zhì)控，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的健康宣教、導(dǎo)管維護(hù)計(jì)劃。c.出院后，每周（導(dǎo)管維護(hù)前1 d）微信或電話通知患者。d.出院后第1、2、3、4周，每2周1次，直至拔管當(dāng)天通過(guò)微信、訪視或電話隨訪。e.組織多種形式PICC健康宣教，如微信群推送宣教文章和視頻、病友會(huì)、健康講座。f.患者發(fā)生PICC相關(guān)的并發(fā)癥，主動(dòng)聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊(duì)處理并適時(shí)轉(zhuǎn)介，讓患者得到適合治療。g.每月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)測(cè)PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，找出存在問(wèn)題，并反饋給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組的PICC留置時(shí)間、非計(jì)劃性拔管率、按時(shí)維護(hù)依從性及PICC相關(guān)并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)感染、血栓、接觸性皮炎、導(dǎo)管脫出）。穿刺點(diǎn)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[10]。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實(shí)有血栓形成[11];接觸性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Garland等[12]的研究。導(dǎo)管脫出：PICC導(dǎo)管體內(nèi)部分發(fā)生部分或全部移出體外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組均已拔管。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為19.63%，低于對(duì)照組的43.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組按時(shí)維護(hù)依從性的比較

實(shí)驗(yàn)組按時(shí)維護(hù)依從性（92.52%），高于對(duì)照組（79.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.599，P=0.006）。

2.3兩組留置時(shí)間及非計(jì)劃性拔管率的比較

實(shí)驗(yàn)組留置時(shí)間（120.22±63.71）d，長(zhǎng)于對(duì)照組（105.08±73.79）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.606，P=0.110）。

實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管3例（2.80%），包括穿刺點(diǎn)感染1例，接觸性皮炎1例，放棄治療1例;對(duì)照組非計(jì)劃性拔管21例（19.63%），包括血栓5例，接觸性皮炎5例，穿刺點(diǎn)感染3例，穿刺點(diǎn)感染合并導(dǎo)管相關(guān)性感染1例，導(dǎo)管脫出超過(guò)7 cm 2例、維護(hù)醫(yī)院離家遠(yuǎn)要求拔管3例、病情加重?zé)o法返院維護(hù)2例。兩組非計(jì)劃性拔管率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.205，P=0.000）。

3討論

PICC給腫瘤患者帶來(lái)一條方便、安全、長(zhǎng)期的靜脈治療通路，但患者出院后，由于缺乏PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)、缺乏專業(yè)護(hù)理人員跟進(jìn)、維護(hù)地點(diǎn)離家遠(yuǎn)等原因，導(dǎo)致PICC維護(hù)依從性較差。未按醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，易導(dǎo)致感染、血栓、導(dǎo)管脫出、接觸性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生，臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為30%～40%，與本研究中對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)率（43.92%）相似。如并發(fā)癥沒(méi)有得到及時(shí)處理或處理效果不好，會(huì)增加患者不適感，甚至造成非計(jì)劃性拔管，影響化療計(jì)劃完成;重新置管會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)[14]PICC非計(jì)劃性拔管為15.12%，與本研究中對(duì)照組的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（19.63%）相似。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》中指出“鼓勵(lì)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)護(hù)理，保障護(hù)理的連續(xù)性”[15]。已有研究表明[16-17]，PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理可提高患者復(fù)診依從性、減少導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，延續(xù)護(hù)理在PICC帶管出院患者治療中有重要意義。個(gè)案管理在國(guó)外已經(jīng)擁有30多年發(fā)展史，其成效得到充分驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理可改善慢性病[糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及高血壓]、惡性腫瘤醫(yī)療結(jié)局[18]。本研究把個(gè)案管理運(yùn)用到PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理中。

以往的延續(xù)護(hù)理模式存在許多不足：如患者每次出院由不同的管床護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪，導(dǎo)致跟蹤不連貫;隨訪護(hù)士靜療專業(yè)知識(shí)不足，導(dǎo)致對(duì)患者指導(dǎo)和宣教缺乏專業(yè)性和針對(duì)性。個(gè)案管理實(shí)現(xiàn)患者與個(gè)案管理師“一對(duì)一關(guān)系”：即1例患者由1名案管理師負(fù)責(zé)，為患者提供從出院后至拔管全程延續(xù)護(hù)理[19]。具體來(lái)說(shuō)，個(gè)案管理有以下優(yōu)勢(shì)：①個(gè)案管理師會(huì)對(duì)不同患者設(shè)計(jì)個(gè)性化健康宣教及維護(hù)計(jì)劃，如協(xié)助患者預(yù)約導(dǎo)管維護(hù)門診，協(xié)助住址離我院遠(yuǎn)患者找到合適的PICC維護(hù)醫(yī)院及聯(lián)絡(luò)方式;當(dāng)患者病情惡化，無(wú)法去醫(yī)院進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，協(xié)調(diào)有PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士上門服務(wù)。②加強(qiáng)隨訪及每周維護(hù)提醒，提高患者維護(hù)依從性。③當(dāng)患者出現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)、主動(dòng)聯(lián)系個(gè)案管理師，就可及時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)、恰當(dāng)處理和適時(shí)轉(zhuǎn)介，避免并發(fā)癥加重。④個(gè)案管理師可充分利用自己在腫瘤護(hù)理及靜療方面的知識(shí)和能力，加強(qiáng)患者健康宣教（腫瘤治療護(hù)理+PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)）和心理支持，提高患者出院后自我管理能力。⑤督促多學(xué)科團(tuán)隊(duì)改進(jìn)工作的不足，提高導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：個(gè)案管理可提高患者的按時(shí)維護(hù)依從性、減少導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率、降低非計(jì)劃拔管率（P<0.05）;這與王維等[20]研究結(jié)果相似。實(shí)驗(yàn)組的PICC留置時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能原因有：兩組的化療計(jì)劃持續(xù)時(shí)間可能存在差異。本研究時(shí)間較短、樣本量較少，因此今后還要加大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)行更深入探討。

綜上所述，個(gè)案管理模式可為PICC帶管出院腫瘤患者提供“一對(duì)一”、全程、高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性、降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-07? 本文編輯：崔建中）