趙樂　劉樂

[摘要]頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見急診之一，其存在發(fā)病快、病情重、合并癥較多、氣道管理難度大等特點，臨床上及時有效的外科手術干預可以有效地控制感染的進展。因此對麻醉醫(yī)生圍麻醉期氣道管理的能力要求較高，恰當?shù)耐夤芾聿呗钥梢杂行p少對患者的損傷，最大程度上避免通氣障礙導致的呼吸衰竭甚至心臟驟停。本文對麻醉前評估、氣道管理方法的選擇、各類氣道管理方法共有和特有的問題以及預防措施進行闡述，為頜面部間隙感染患者圍麻醉期氣道管理提供策略及方法。

[關鍵詞]頜面部間隙感染;氣道管理;麻醉

[中圖分類號] R459.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0165-04

[Abstract] Maxillofacial infection is one of the common emergency cases in oral and maxillofacial surgery. It has the characteristics of fast onset， severe illness， more complications and difficult airway management. Timely and effective surgical intervention can effectively control the progress of infection. Therefore， the anesthesiologists are highly required for the ability of airway management during the anesthesia period. Appropriate ventilation management strategy can effectively reduce the damage to patients and avoid respiratory failure or even cardiac arrest caused by ventilation disorders to the greatest extent. This article describes the pre anesthesia evaluation， the selection of airway management methods， the common and special problems of various airway management methods and the prevention measures. It provides strategies and methods for peri anesthesia period airway management of patients with maxillofacial space infection.

[Key words] Maxillofacial infection; Airway management; Anesthesia

頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病之一，其特點為病程發(fā)展較快、并發(fā)癥較多?；颊叱Ｒ蜥t(yī)療中心診療不規(guī)范、診療不及時或自身延誤治療導致疾病加重[1]，基層初診醫(yī)院常受診療水平的限制，在患者病情加重后將其轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院繼續(xù)治療。此時患者病情往往更加嚴重，常合并多種并發(fā)癥，如：心包炎或心包膿腫、縱膈膿腫、上呼吸道氣道梗阻、心內(nèi)膜炎以及膿毒癥等，甚至危及生命[2]。此時患者多已形成明顯膿腫甚至蔓延至頜面部多間隙，單純?nèi)響每咕幬锉Ｊ刂委熜Ч芳?。外科手術行切開引流配合全身治療能有效的控制感染的進展[3]。但當患者存在大面積膿腫且或膿腫位置較深時，局麻不能達到滿意效果，患者常不能配合手術治療。當患者合并多種疾病甚至合并嚴重并發(fā)癥時，手術治療往往只能在全身麻醉下進行。由于患者在復雜病情的基礎上常合并氣道問題，常規(guī)的氣道操作和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品使用會加重患者現(xiàn)存氣道問題，因此根據(jù)頜面部間隙感染患者的特有情況制定圍手術期氣道管理策略顯得尤為重要，頜面部間隙感染患者的麻醉氣道管理不能局限于手術室內(nèi)，更要著手于整個圍麻醉期。

1麻醉前評估決定氣道管理方式

頜面部間隙感染患者常常因疼痛、腫脹或感染侵襲咬肌導致張口困難，頜下間隙、咽旁等間隙的感染又有可能導致患者呼吸困難甚至端坐呼吸.為了確保麻醉安全，強調(diào)根據(jù)麻醉前評估結果決定氣道管理方式。規(guī)范高效的麻醉前評估與預測是避免氣道管理失敗的有效措施之一[4]，與氣道管理有關的麻醉前評估包括以下幾個方面。

1.1是否有氣道移位

頜下與咽旁間隙感染常常壓迫氣道使氣道偏向感染灶對側和或橫截面積變小，患者自主呼吸時表現(xiàn)不明顯，麻醉后自主呼吸抑制、肌肉松弛時才表現(xiàn)出通氣困難或氣管插管困難。因此，術前評估時常規(guī)進行CT讀片，有助于幫助麻醉醫(yī)生了解患者感染部位、氣道受壓、位移情況以及縱膈內(nèi)是否存在氣體或積液等情況，為下一步麻醉方案的制定指明了方向[5]。需要注意的是頜面部間隙感染患者病程進展較快，CT的實時直觀性較差，往往不能及時反應患者實時的氣道情況，而床旁超聲檢查就可以在麻醉開始前提供最新明確的感染進程及氣道情況[6]。當患者因病情需要進行氣管切開時，床旁彩超還可以提供膿腔范圍、膿液量等信息，用于指導氣道切開術以防相關并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

1.2對于預知困難氣道程度的判斷

頜面部間隙感染患者多為可預知的困難氣道。當感染灶侵犯至咬肌間隙常導致患者張口度受限，頜下間隙的感染導致口底抬高、甲頦距離變小，也會一定程度上限制頭頸部活動度。同樣感染灶也會影響顳頜關節(jié)的活動度。一些患者甚至會有明顯的呼吸困難，難以平臥。以上情況的出現(xiàn)會使經(jīng)口氣管插管較難成功。清醒氣管插管是較為公認的安全的氣道管理方法[8]，就頜面部間隙感染患者而言，經(jīng)鼻纖支鏡清醒氣管插管無疑是最合適的氣道管理手段。

1.3是否為反流誤吸高危人群

除了警惕常規(guī)反流誤吸高危因素外，患者口內(nèi)是否有感染灶瘺道、口內(nèi)腫脹導致的口腔內(nèi)分泌物增多等情況也應在麻醉誘導氣管插管時提高警惕。

1.4全身狀況

頜面部間隙感染患者雖原發(fā)灶在頜面部，全身狀況仍不可忽視?；颊叱Ｒ驓獾?、口內(nèi)傷口、張口受限等問題導致一定時間的進食障礙，從訪視開始便應積極補充容量、糾正電解質(zhì)紊亂。與感染灶情況不符的胸悶、呼吸困難、發(fā)熱應警惕縱膈感染的發(fā)生，必要時結合CT聯(lián)合多學科共同診療。合并糖尿病的患者需注意血糖情況的調(diào)控，以免發(fā)生酮癥酸中毒。還需注意患者是否有膿毒癥的跡象，早期給予治療。多學科的配合治療可以有效降低死亡率[9]。

1.5既往史

既往麻醉手術史，以及以往是否發(fā)生過氣道合并癥。

2不同麻醉方法的氣道管理策略

通過麻醉前評估，麻醉方法和氣道管理方法大致可以分為以下幾類。

2.1局部麻醉+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（基礎麻醉）

常規(guī)生命體征監(jiān)護，進行局部麻醉。靜脈輸注右美托咪定，保持患者自主呼吸。因阿片類藥物及苯二氮■類藥物有呼吸抑制作用，故暫不適用于有潛在氣道梗阻風險的間隙感染患者。無論術前評估患者是否有氣道梗阻風險，都必須準備全套呼吸支持設備，一旦發(fā)生麻醉效果欠佳或氣道梗阻，均應立即行氣道保護策略。

2.2全身麻醉+氣管插管術

2.2.1一般麻醉誘導? 適用于無通氣困難、氣管插管困難和誤吸高危險患者。監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，常規(guī)麻醉誘導后行氣管插管術。

2.2.2保留自主呼吸氣管插管? 適用于有氣管插管困難而無通氣困難的患者。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下保留自主呼吸可以減少患者的恐懼和不適感，給予操作者更從容的操作條件。也可避免插管失敗導致的無法通氣的嚴重后果。喉鏡暴露困難的患者可充分表面麻醉后保留自主呼吸經(jīng)鼻腔纖支鏡嘗試插管。藥物使用上可選擇七氟烷或右美托咪定聯(lián)合丙泊酚維持，兩種方法均可輔助適量阿片類藥物以減輕插管造成的咽喉反射。

2.2.3潛在通氣困難患者? 頜面部間隙感染患者氣道不可控因素較多，潛在通氣困難患者建議行清醒氣管插管術，如插管失敗可先局麻下行氣管切開術再行全身麻醉，經(jīng)皮擴張氣管插管術更容易被麻醉醫(yī)生掌握，熟練掌握該技術可以提高麻醉醫(yī)生的氣道管理能力[10]。

2.2.4反流誤吸高危患者? 頜面部間隙感染患者常因情況緊急，需盡快手術，無充分時間進行胃腸準備，在麻醉誘導過程中反流、誤吸風險較高。可采用清醒氣管插管術或快速順序誘導插管術，誘導過程中應用頭高腳高位、避免正壓通氣、sellick手法等可以減少胃內(nèi)容物反流入氣管的風險[11]。

2.3清醒氣管插管術+全身麻醉

清醒患者可以通過咽喉部張力保持氣道通暢，因此對于可預知的困難氣道，清醒氣道插管通常是公認的安全處理方法。頜面部間隙感染患者經(jīng)鼻腔纖支鏡插管較經(jīng)口更為容易。插管之前需要進行鼻腔、咽腔的表面麻醉，充分完全的表面麻醉是清醒氣管插管術成功的保證。環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥和或超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯可以降低氣管導管進入氣道的應激反應，使患者更易耐受氣管插管。使用丙泊酚、芬太尼類藥物和右美托咪定等藥物都能減輕患者氣管導管進入聲門時的應激反應[12-14]。使用芬太尼藥物時患者發(fā)生呼吸抑制的概率更高，而使用右美托咪定可以提供良好的鎮(zhèn)靜效果并且不良反應更少[15-16]。需要注意的是：盡管右美托咪定因為其特性廣泛應用于清醒氣管插管術中，但仍需要密切觀察患者通氣情況，防止意外的發(fā)生。

2.4氣管切開術+全身麻醉

患者在進行氣管插管時出現(xiàn)無法通氣無法插管（cannot intubate and cannot ventilate，CICV）狀態(tài)（一種需要立即處理的致命性臨床情況）或氣道梗阻嚴重無法進行上述氣道管理策略時應進行緊急氣管切開術[17]。即使氣管插管下完成全麻手術，考慮到術后較大概率的氣道梗阻風險也可預防性行氣管切開術。

無論哪種氣道管理策略，常備氣管切開包和有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生均是患者生命的有力保障。

3麻醉恢復期的氣道問題

3.1氣管拔管時機

氣管拔管方式包括清醒拔管和深麻醉下拔管。因頜面部間隙感染患者的氣道特殊性，一般不建議深麻醉拔管。建議常規(guī)行環(huán)甲膜穿刺或超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯后清醒拔管，該方法即可減輕氣道應激反應又可避免深麻醉下拔管出現(xiàn)的氣道問題[18]。對于拔管后有氣道梗阻風險，可能在較長時間內(nèi)無法保持氣道通暢的患者可常規(guī)行預防性氣管切開。拔管前應準備與插管時相同的監(jiān)護、設備及助手，拔管后應加強監(jiān)測，防范突發(fā)情況。良好的鎮(zhèn)痛可促進患者呼吸功能的恢復，同時應該注意止吐藥物的使用[19]。

3.2氣管拔管后氣道梗阻

頜面部多間隙感染患者術后氣道梗阻較為常見。主要為深麻醉下拔管患者氣道軟組織塌陷或舌后墜引起，部分患者為創(chuàng)面腫脹引起氣道梗阻。因較多患者張口受限，建議拔管前充分吸引并以正壓通氣下拔管為主，以防拔管后分泌物或血液引起氣管痙攣或喉痙攣。患者拔管體位不一定非要選擇側臥位，應以術前通氣較好體位為佳。

3.3氣管拔管后反流

反流誤吸會導致患者氣道黏膜、肺組織的損傷，甚至導致氣道梗阻及氣道痙攣，嚴重者導致肺不張、吸入性肺炎、呼吸衰竭[20]。應盡量避免拔管時的嗆咳和躁動，可采用頭抬高后仰位拔管以免誘發(fā)患者反流和嘔吐[21]。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃內(nèi)容物，反流高風險患者推薦采用左側臥位并盡量在整個蘇醒期維持該體位。

綜上所述，頜面部間隙感染患者的氣道管理是最為嚴峻的挑戰(zhàn)，忽視氣道管理將會釀成嚴重后果。術前充分的評估，并根據(jù)評估結果選擇合適的氣道管理方法，即可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。同時麻醉醫(yī)生應熟練掌握各種氣道管理策略，多學科的配合也相當重要。無論哪種氣道管理，都應常規(guī)準備氣管切開包，必要時緊急氣管切開。對麻醉恢復期常見的氣道問題也應做好充分準備并提前預防。

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（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：孟慶卿）