林家洪　尹姜弢　高小陽　黎遠康　林志豪

[摘要]目的 探討腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 選取2018年10月～2019年9月我院收治的80例小兒腹股溝斜疝作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例）。對照組實施常規(guī)開放疝囊高位結扎術，觀察組實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術。比較兩組的手術及麻醉相關指標（手術時間、術中出血量及麻醉蘇醒時間）、術后恢復情況（腸鳴音恢復正常時間、肛門排氣時間和經(jīng)肛門排便時間）、圍術期并發(fā)癥（麻醉蘇醒延遲、術后出血、術后感染及術后嚴重疼痛發(fā)生情況）發(fā)生率，統(tǒng)計兩組的臨床療效。結果 觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，麻醉蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的術后腸鳴音恢復正常時間、肛門排氣時間和經(jīng)肛門排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術后出血、術后感染及術后嚴重疼痛的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后疝囊均消失，術后順利康復出院。結論? 針對小兒腹股溝斜疝實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術具有手術耗時短、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡;疝囊高位結扎;小兒;腹股溝斜疝

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac in the treatment of indirect inguinal hernia in children. Methods A total of 80 cases with indirect inguinal hernia in our hospital from October 2018 to September 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the observation group （40 cases） and the control group （40 cases） according to the random number table method. The control group was received routine open high ligation of hernial sac， the observation group was received laparoscopic high ligation of hernial sac. The operation and anesthesia related indexes （operation time， intraoperative blood loss and anesthesia recovery time）， postoperative recovery （recovery time of bowel sounds， anal exhaust time and anal defecation time）， perioperative complications （anesthesia recovery delay， postoperative bleeding， postoperative infection and postoperative severe pain） were compared between the two groups， the clinical effects in the two groups was counted. Results The operation time in the observation group was shorter than that in control group， the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the anesthesia recovery time in the observation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery time of bowel sounds， the exhaust time and the defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of anesthesia recovery delay， postoperative bleeding， postoperative infection and postoperative severe pain in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hernial sac disappeared in both groups after operation， and they recovered smoothly and were discharged from hospital. Conclusion Laparoscopic high ligation of hernial sac for indirect inguinal hernia in children have the advantages of short operation time， small trauma and quick recovery， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy; High ligation of hernial sac; Children; Indirect inguinal hernia

小兒腹股溝斜疝的發(fā)病機制主要是先天性鞘突未閉，在腹內(nèi)壓突然升高時由疝囊突出[1]，臨床上可出現(xiàn)長期陣發(fā)性咳嗽、排尿困難、腹部包塊、便秘甚至腸梗阻等。本病一般在出生后6個月基本確診且無法自愈，故應早期采取針對性治療，提高患者生活質(zhì)量，改善預后[2]。針對6個月以上患兒，本病多以手術治療為主[3]，常規(guī)的開放手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、恢復慢，進而影響手術效果[4]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術已成為目前普外科治療的熱點并得到廣泛應用，其創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、恢復快，應用于腹股溝疝的治療可顯著提高臨床治療效率，改善患者預后[5]。小兒腹股溝斜疝為常見的兒科外科疾病，臨床上多建議實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術[6]，相較于傳統(tǒng)開放手術，其能夠有效避免術中損傷輸精管（子宮圓韌帶）、術后陰囊水腫等[7]。本研究旨在探討腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年10月～2019年9月收治的80例小兒腹股溝斜疝作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例）。觀察組中，男36例，女4例;年齡8～36個月，平均（21.3±2.1）個月;入組時平均體重（11.8±1.5）kg。對照組中，男35例，女5例;年齡8～36個月，平均（21.2±2.0）個月;入組時平均體重（11.7±1.6）kg。兩組患兒一般資料中的性別、年齡及體重等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①年齡8～36個月;②診斷明確，且簽署手術同意書;③一般狀況良好。排除標準：①合并嚴重感染;②監(jiān)護人有精神疾病;③嵌頓疝。入組前與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書，并申報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

所有患兒均在全身氣管插管麻醉下實施手術治療，其中對照組實施常規(guī)開放疝囊高位結扎術，選擇患側腹股溝內(nèi)外環(huán)之間腹紋切口約2 cm，逐層鈍性分離，暴露精索或子宮圓韌帶，確認并切開疝囊，若見有疝內(nèi)容物應觀察有無嵌頓，若無嵌頓，則將內(nèi)容物還納，并完整分離疝囊至頸部，隨后將疝囊頸高位縫扎，修剪多余疝囊，殘端收縮入腹，逐層縫合切口，術畢。觀察組實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術，使用腹腔鏡為奧林巴斯腹腔鏡系統(tǒng)，并配合日本OTV-S190圖像處理裝置Visera Elite視頻系統(tǒng)（OTV-S190和CLV-S190）進行手術，選擇臍孔上緣作1 cm弧形切口，氣腹針建立氣腹，插入直徑1 cm trocar建立通道，經(jīng)套管置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，觀察雙側腹股溝管內(nèi)環(huán)及腹股溝疝的情況，可再次確立診斷，且可發(fā)現(xiàn)對側疝或其他疾病。在腹腔鏡的引導下，臍孔左緣處建立0.3 cm trocar探查各操作孔無出血后，用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺至深筋膜，用雪橇針帶4號不吸收絲線入患側內(nèi)環(huán)口12點位置，右手握無損傷鉗雙手配合于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側緣腹膜外間隙潛行分離推進縫合（注意避開輸精管、精索、膀胱等以免損傷），從內(nèi)環(huán)口6點處刺破腹膜穿出，將該4號絲線拉入腹腔約5 cm，再用鉤針從原切口刺入，同樣方法縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，鉤針鉤出4號絲線。消除氣腹排出疝囊內(nèi)積氣積液，收緊荷包，雙線分別結扎，皮下打結，術畢。若合并有對側腹股溝斜疝，則同法做對側疝囊結扎術。

1.3觀察指標

比較兩組的手術及麻醉相關指標、圍術期并發(fā)癥、臨床療效及術后恢復情況。手術及麻醉相關指標包括手術時間、術中出血量及麻醉蘇醒時間;術后恢復情況包括腸鳴音恢復正常時間、肛門排氣時間和經(jīng)肛門排便時間;圍術期并發(fā)癥包括麻醉蘇醒延遲、術后出血、術后感染及術后嚴重疼痛發(fā)生情況;臨床療效主要包括疝囊恢復情況、住院康復情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術及麻醉相關指標的比較

觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，麻醉蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后恢復情況的比較

觀察組的術后腸鳴音恢復正常時間、肛門排氣時間和經(jīng)肛門排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術后出血、術后感染及術后嚴重疼痛的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組的治療結局分析

兩組術后疝囊均消失，術后均順利康復出院。

3討論

小兒腹股溝斜疝多由胚胎期睪丸下降時腹膜鞘狀突未閉引起，屬于典型的先天性疾病，男女發(fā)病比例為12∶1，尤其是男性右側多見[8]。本病在治療前6個月之內(nèi)有部分患兒可自愈，但超過6個月者，其自愈可能性極小，多需要手術干預。以往常規(guī)多采用開放疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝，但手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且并發(fā)癥多，逐漸被臨床所摒棄[9]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡下疝囊高位結扎已被成功應用于臨床，其是比較實用的微創(chuàng)技術，具有視野寬廣、手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。相比于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡下疝囊高位結扎術患兒術后恢復快、疼痛程度低、切口小，術后幾乎無瘢痕等[10]，因此被患兒及其家屬所接受，越來越廣泛地被應用于臨床[11]。

本研究總結本院近年針對小兒腹股溝斜疝手術治療的經(jīng)驗，將腹腔鏡下手術與傳統(tǒng)開放手術及麻醉相關指標進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，麻醉蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡下疝囊高位結扎術患者手術創(chuàng)傷小、時間短、麻醉恢復快。另外，比較兩組的術后恢復情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的術后腸鳴音恢復正常時間、肛門排氣時間和經(jīng)肛門排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示針對小兒腹股溝斜疝實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術，術后對胃腸道功能影響小，更利于患兒術后恢復。根據(jù)患兒腹股溝管較短的解剖特點，其腹股溝管多經(jīng)腹壁直接穿出，內(nèi)外環(huán)基本重疊，故針對小兒腹股溝斜疝[12]，僅需疝囊高位結扎術即可達到治療效果[13]。比較兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，麻醉蘇醒階段，觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術后出血、術后感染及術后嚴重疼痛的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示針對小兒腹股溝斜疝實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術的術后并發(fā)癥少，安全性高?？赡芘c腹腔鏡下疝囊高位結扎術具有視野清晰且廣泛，術中能夠更好地明確腹腔情況，更利于早期發(fā)現(xiàn)隱匿性病變[14]，可以充分暴露手術部位，減少手術創(chuàng)傷[15-17]，尤其是減少對腹股溝管部位的醫(yī)源性損傷，更利于患兒術后恢復，而且具有手術操作簡單、耗時短、創(chuàng)傷小、術后幾乎無出血等特點有關[18]。

小兒腹股溝疝為小兒外科最常見的疾病，以男童多見，且好發(fā)于右側，對患兒的生長發(fā)育造成較大負面影響，甚至因為急性嵌頓需要實施開腹手術。在不同種類腹股溝疝中，尤以斜疝居多，治療方面多需外科手術干預。鑒于小兒機體發(fā)育不完善，如進行傳統(tǒng)開腹手術，其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術后恢復慢。隨著腹腔鏡技術的應用推廣，其用于小兒腹股溝疝的治療具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點;另外，其通過腹腔鏡下降患兒內(nèi)環(huán)口相應位置進行縫合與結扎，能夠達到真正意義上的高位結扎，更符合解剖學觀念，確保手術治療效果;同時腹腔鏡微創(chuàng)治療手術切口小，幾乎無術后瘢痕形成，美觀度高;而且能保留患兒的正常解剖結構，減少手術對機體正常組織結構的破壞及手術創(chuàng)傷。通過腹腔鏡下的放大效應，能夠做到腹腔臟器整體觀，可以提高對局部解剖結構的清晰顯露，減少醫(yī)源性損傷，提高手術效率，減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，針對小兒腹股溝斜疝實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術具有手術耗時短、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-04? 本文編輯：祁海文）