張海陽

[摘要]目的 探討不同前交通動脈瘤直回切除范圍在前交通動脈瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2018年1月我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，按照不同切除范圍將其分為對照組（22例）與研究組（30例）。對照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)直回切除（切除范圍≤1 cm3）方法，研究組患者采用大范圍直回切除（切除范圍>1 cm3）方法，同時(shí)選取同期30例體檢結(jié)果正常者為健康組。比較對照組與研究組出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率，比較三組的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）及記憶力[簡化雷-奧復(fù)雜圖形測試（ROCFT）、世界衛(wèi)生組織-加州大學(xué)洛杉磯分校聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（WHO-UCLAAVLT）]評分。結(jié)果 研究組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于對照組和健康組，對照組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于對照組和健康組，對照組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 前交通動脈瘤直回切除范圍較小，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響不明顯;前交通動脈瘤直回切除范圍較大，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響較大。不同前交通動脈瘤直回切除范圍對術(shù)后認(rèn)知障礙有一定影響。

[關(guān)鍵詞]前交通動脈瘤;直回切除范圍;術(shù)后認(rèn)知障礙;簡易智力狀態(tài)檢查量表;語言能力;記憶力評分

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0067-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of different anterior communicating aneurysms direct resection scope in patients with anterior communicating aneurysms. Methods A total of 52 patients with anterior communicating aneurysms admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into control group （22 cases） and study group （30 cases） according to different resection areas. The patients in the control group were treated with standard direct resection （resection range ≤1 cm3）， and the patients in the study group were treated with a large range of direct resection （resection range >1 cm3）. At the same time， 30 healthy people with normal physical examination results were selected as the healthy group. The probability of cognitive dysfunction between the control group and the study group was compared， and scores of mini-mental state examination （MMSE） and memory （simplified Rey-Osterreith complex figure test [ROCFT]， World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test [WHO-UCLAAVLT]） were compared among the three groups. Results The probability of cognitive dysfunction in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recall ability， memory ability， language ability， computing ability and attention， orientation and total scores of MMSE in the study group were lower than those in the control group and in the healthy group， the recall ability， memory ability， language ability， computing ability and attention， orientation and total scores of MMSE in the control group were lower than those in the healthy group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The simplified ROCFT scores such as word recognition， immediate memory and long-term delayed memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group， the simplified ROCFT scores of the control group such as word recognition， immediate memory and long-delayed memory were lower than those of the healthy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory， long-term delayed memory and immediate memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group， the WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory， long-term delayed memory and immediate memory of the control group were lower than those of the healthy group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The influence of cognitive impairment is not obvious when the direct resection of the anterior communicating aneurysm scope is smaller. A larger scope direct anterior communicating aneurysm has a greater impact on the postoperative cognitive impairment. The scope of direct aneurysm resection has a certain impact on postoperative cognitive impairment.

[Key words] Anterior communicating aneurysm; Scope of direct resection; Postoperative cognitive impairment; Mini-mental state examination; Language ability; Memory score

前交通動脈瘤的發(fā)生率在顱內(nèi)動脈瘤中占36.9%，同時(shí)也是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜出血的主要原因，此類患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率較高，對患者的機(jī)體功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，具有極高致殘、致死率[1]。隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，臨床診斷和治療前交通動脈瘤的方式已日漸成熟，對患者及時(shí)予以手術(shù)夾閉或介入治療均可降低其致殘、致死率，部分已康復(fù)的患者未出現(xiàn)功能障礙后遺癥[2]。但近期臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者雖已康復(fù)，但存在記憶力、注意力等認(rèn)知功能障礙，降低了生存質(zhì)量[3]。本研究我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，旨在分析直回切除范圍對術(shù)后認(rèn)知障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，按照不同切除范圍將其分為對照組（22例）與研究組（30例）。另選取同時(shí)期30例體檢結(jié)果正常者為健康組。所選患者早期臨床表現(xiàn)均為突發(fā)性頭痛，經(jīng)頭部CT檢查結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔有出血現(xiàn)象，入院后行數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為前交通動脈瘤。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組中，男13例，女9例;年齡32～64歲，平均（47.6±1.7）歲。研究組中，男19例，女11例;年齡33～62歲，平均（47.3±1.9）歲。健康組中，男17例，女13例;年齡33～63歲，平均（47.5±1.6）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者其他基本指標(biāo)都處于正常范圍之內(nèi);患者均對治療知情;均接受動脈瘤夾閉術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或近期服用抗抑郁類藥品者;機(jī)體其他部位存在惡性腫瘤者;動脈瘤未處于前交通動脈者;術(shù)后出現(xiàn)腦積水、腦梗死或腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥者;語言、認(rèn)知障礙;除此次治療病癥外，其他重要器官有嚴(yán)重疾患。

1.2方法

對照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)直回切除（切除范圍≤1 cm3）方法，研究組患者采用大范圍直回切除（切除范圍 >1 cm3）方法。將擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或翼點(diǎn)入路作為手術(shù)入路，于發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前控制患者血壓，沿外側(cè)裂進(jìn)入，切開蛛網(wǎng)膜，以靜脈分向顳側(cè)、動脈分向額側(cè)為原則將外側(cè)裂向內(nèi)側(cè)分開，打開視交叉池和頸動脈池釋放腦脊液，將蛛網(wǎng)膜下腔出血清理干凈，動脈瘤指向是后方或上方的患者，將并軟膜切開。如果患者未出現(xiàn)直回部血腫，按標(biāo)準(zhǔn)直回進(jìn)行切除（切除范圍≤1 cm3）;如果患者出現(xiàn)直回部血腫，將血腫清除的同時(shí)進(jìn)行大范圍直回切除（切除范圍>1 cm3），無論患者是否出現(xiàn)腦血管痙攣，術(shù)后均予以擴(kuò)容，靜脈滴注促腦代謝藥品治療，如尼莫地平（拜耳，生產(chǎn)批號：100270-200002），術(shù)后1、7 d行頭部CT檢查是否出現(xiàn)腦梗死、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1 d予以反復(fù)腰穿治療，直到腦脊液清亮。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較對照組和研究組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率，于術(shù)后3個(gè)月通過簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，包含內(nèi)容有：回憶能力（3分）、記憶力（3分）、語言能力（9分）、計(jì)算能力及注意力（5分）、定向力（10分），30分為滿分，如果分值<27分則說明存在認(rèn)知障礙。②比較三組的MMSE評分，于術(shù)后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)三組的MMSE評分并進(jìn)行比較分析，總分為30分，總分越高說明認(rèn)知功能改善越顯著。③比較三組的記憶力評分，記憶力評分包含視覺及聽覺測試，通過簡化雷-奧復(fù)雜圖形測試（Rey-Osterreith complex figure test，ROCFT）評估視覺記憶力，包括詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶3部分;通過世界衛(wèi)生組織-加州大學(xué)洛杉磯分校聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test，WHO-UCLAAVLT）評估聽覺記憶力，包括短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶3部分。分值越高說明記憶力越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組與對照組患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙概率的比較

研究組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率為76.7%（23/30），高于對照組的36.4%（8/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2三組MMSE評分的比較

研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3三組記憶力評分的比較

研究組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于對照組和健康組，對照組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于對照組和健康組，對照組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

動脈瘤的形成是以動脈壁病變或受損為基礎(chǔ)，表現(xiàn)為動脈壁彌漫性或局限性擴(kuò)張或膨出，患者的臨床表現(xiàn)為體表存在可觸的搏動性腫塊[4]。動脈的任一部分都可出現(xiàn)動脈瘤，常見部位主要有肢體主干動脈、主動脈以及頸動脈，多發(fā)年齡通常為50歲以上群體，同時(shí)伴有動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，其他常見發(fā)病因素有免疫因素、感染等[5-7]。動脈瘤可使周圍神經(jīng)組織受壓，破裂出血時(shí)有劇烈痛感，患者瘤腔內(nèi)出現(xiàn)斑塊脫落或血栓將增大出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，使相應(yīng)器官、組織缺血，甚至壞死，若在日常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)體檢者存在動脈瘤應(yīng)予以及時(shí)且正確的處理[8]。目前臨床治療前交通動脈瘤的方式主要是手術(shù)夾閉及介入治療，患者術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響日常工作及生活?；颊咔敖煌◤?fù)合體、額葉受損，或血管受損使局部缺血是患者發(fā)生認(rèn)知障礙的主要原因[9]。

本研究結(jié)果提示，在接受手術(shù)夾閉直回切除的患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，特別是大范圍直回切除的患者，其術(shù)后3個(gè)月的記憶功能仍受較大影響。究其原因是經(jīng)直回切除后，對前額葉皮質(zhì)（PFC）環(huán)路功能產(chǎn)生了直接影響，這與蛛網(wǎng)膜下腔出血的部分也有密切關(guān)聯(lián)，因此，前交通動脈瘤患者的蛛網(wǎng)膜下腔大多集中于前縱裂池內(nèi)，部分血腫可使周圍腦組織受損，甚至進(jìn)入腦室，損害局部腦結(jié)構(gòu)，且出現(xiàn)在前額葉底部的概率較高，可對其重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，尤其是直回?fù)p傷可使患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，同時(shí)還降低其記憶功能水平[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，對照組中認(rèn)知功能障礙患者共8例，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率為36.4%，研究組認(rèn)知功能障礙患者共23例，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率為76.7%，研究組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示直回切除范圍的大小與患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概有關(guān)。研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及注意力、定向力及MMSE總分低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示接受標(biāo)準(zhǔn)直回切除的患者在術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能逐步改善，而大范圍直回切除的患者認(rèn)知功能的恢復(fù)速度較慢。究其原因，可能是隨著治療時(shí)間的延長，患者腦水腫癥狀得以緩解，改善了患者的腦血管及其血流動力學(xué)，患者的缺血部分有了新生血管供血，可改善局部缺血情況，進(jìn)而恢復(fù)認(rèn)知功能[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，研究組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分低于對照組和健康組，對照組的詞語再認(rèn)、即刻記憶及長時(shí)間延遲記憶簡化ROCFT評分低于健康組，研究組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分低于對照組和健康組，對照組的短時(shí)間延遲記憶、長時(shí)間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者認(rèn)知功能障礙得以改善，尤其是記憶力得到明顯改善，但大范圍直回切除的患者認(rèn)知功能障礙和記憶力未得到明顯改善。究其原因，可能是患者都采取常規(guī)翼點(diǎn)手術(shù)入路，在經(jīng)外側(cè)裂時(shí)需清除受損腦組織，為充分暴露動脈瘤瘤頸和瘤體對周圍腦組織進(jìn)行牽拉，使瘤體周圍血管受損，特別是患者顯露瘤頸時(shí)，可能會使復(fù)合體內(nèi)的穿支血管出現(xiàn)痙攣或閉塞，進(jìn)而影響腦組織，導(dǎo)致缺血性損傷，引發(fā)認(rèn)知功能障礙。部分患者存在直回部血腫，在手術(shù)過程中需同時(shí)進(jìn)行清楚血腫和大范圍切除，雖對患者的運(yùn)動及肢體感覺功能未造成明顯傷害，但術(shù)后出現(xiàn)了認(rèn)知障礙，也可從側(cè)面說明直回切除范圍與術(shù)后認(rèn)知障礙存在相關(guān)性[14-16]。相關(guān)研究證實(shí)，動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者發(fā)生認(rèn)知障礙的概率較高，雖有19.9%的患者會發(fā)生全面認(rèn)知障礙，但認(rèn)知功能會在1年后逐漸改善[17]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙可轉(zhuǎn)入康復(fù)中心或精神專科進(jìn)行治療，神經(jīng)科醫(yī)師可決定進(jìn)行介入治療或開顱手術(shù)，選取最佳手術(shù)入路，避免手術(shù)過程中損傷深穿支，降低腦水腫、血管痙攣的發(fā)生率，進(jìn)而降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的概率[18-20]。經(jīng)術(shù)后治療及患者自身恢復(fù)，部分患者的認(rèn)知功能可得到明顯改善或認(rèn)知障礙完全消失[21-22]。臨床應(yīng)定時(shí)普查高危人群，在動脈瘤膜裂之前發(fā)現(xiàn)并予以有效治療，可有效降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的概率[23]。

綜上所述，前交通動脈瘤直回切除范圍較小，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響不明顯;前交通動脈瘤直回切除范圍較大，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響較大。不同前交通動脈瘤直回切除范圍對術(shù)后認(rèn)知障礙有一定影響。本研究為臨床降低前交通動脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率有一定的借鑒意義。

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（收稿日期：2019-08-06? 本文編輯：任秀蘭）