夏衛(wèi)東，琚世艷

（淄博市沂源縣人民醫(yī)院急診外科，山東淄博 256100）

四肢骨折是急診外科最常見的骨折類型，多因車禍、運(yùn)動傷、暴力傷或者積累性勞損所致，表現(xiàn)為劇烈疼痛、局部腫脹、功能障礙等。 治療手段以內(nèi)固定技術(shù)為主，術(shù)后常伴有不同程度疼痛，需要較長的康復(fù)時間，常伴有各種并發(fā)癥的發(fā)生，影響康復(fù)進(jìn)度和康復(fù)效果[1]。 快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）模式是指采用FTS 理念，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員、康復(fù)師等于圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化手段，最大限度降低對手術(shù)患者的身心創(chuàng)傷性應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)[2]。 該研究2017 年1 月—2019 年12 月收治的以92 例四肢骨折患者為研究對象，采用不同方法分組對照模式，旨在探討快速康復(fù)外科模式對急診四肢骨折手術(shù)患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院急診收治的四肢骨折手術(shù)患者92 例為研究對象。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT 或X 線檢查確診為四肢骨折，且為單側(cè)肢體單部位骨折；②均符合手術(shù)治療指征；③神志清楚，能正常溝通。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤患者；②合并精神障礙患者；③合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者；④合并血液系統(tǒng)疾病及重要臟器功能障礙者；⑤中途自行出院或轉(zhuǎn)院患者。 根據(jù)手術(shù)時間分為觀察組（2018 年7 月—2019 年12 月）46 例、對照組（2017 年1 月—2018 年6 月）46 例。 觀察組男27例（58.70%），女19 例（41.30%）；年齡19～71 歲，平均（56.79±11.75）歲；骨折原因：車禍傷29 例（63.04%），運(yùn)動傷13 例（28.26%），暴力傷4 例（8.70%）；骨折部位：上肢18 例（39.13%），下肢28 例（60.87%）；骨折至就醫(yī)時間：0.5～38 h，平均（3.25±1.68）h；內(nèi)科合并癥：高血壓8 例（17.39%），2 型糖尿病6 例（13.04%）；文化程度： 初中及以下16 例 （34.78%）， 初中以上30 例（65.22%）。 對 照 組 男29 例 （63.04%）， 女17 例（36.96%）；年齡21～70 歲，平均（55.62±10.38）歲；骨折原因：車禍傷28 例（60.87%），運(yùn)動傷12 例（26.09%），暴 力 傷6 例 （13.04%）； 骨 折 部 位： 上 肢17 例（36.96%）， 下肢29 例 （63.04%）； 骨折至就醫(yī)時間：0.5～36 h，平均（3.36±1.55）h；內(nèi)科合并癥：高血壓9 例（19.57%），2 型糖尿病5 例（10.87%）；文化程度：初中及以下14 例（30.43%），初中以上32 例（69.57%）。 兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、骨折至就醫(yī)時間、內(nèi)科合并癥、文化程度等基本資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

觀察組采用快速康復(fù)外科模式，具體如下：（1）術(shù)前管理：①教育與心理疏導(dǎo)。 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，通過口頭或多媒體輔助等多元化方式對患者進(jìn)行骨折性質(zhì)、手術(shù)方法、麻醉方式、并發(fā)癥預(yù)防及需要患者配合的注意事項(xiàng)的講解，鼓勵患者積極配合手術(shù)治療及圍術(shù)期護(hù)理，并了解患者心理狀態(tài)，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前評估患者疼痛狀態(tài)，采取有效超前鎮(zhèn)痛措施。 ③縮短術(shù)前禁飲、禁食時間。術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。（2）術(shù)中管理：①優(yōu)化麻醉方式。 綜合評估患者具體情況，選取最優(yōu)麻醉方案。 ②術(shù)中保溫。 調(diào)高室溫，盡可能縮短手術(shù)時間，補(bǔ)液應(yīng)加溫，不低于室溫溫度為宜。 ③減少術(shù)中補(bǔ)液量。術(shù)中避免輸入過多含鈉液體。④縮短手術(shù)時間。盡量由手術(shù)操作熟練的資深手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，縮短手術(shù)時間。 （3）術(shù)后管理：①多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。 聯(lián)合采用鎮(zhèn)痛泵自控、局部浸潤麻醉、口服止痛藥等多種鎮(zhèn)痛方法。②管路管理。術(shù)前不常規(guī)留置尿管，若必須留置尿管者，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)盡早拔管。③營養(yǎng)支持。術(shù)后盡快恢復(fù)飲食， 術(shù)后5～6 h 如無胃腸道反應(yīng)即可飲水并逐漸從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、普食。④控制術(shù)后補(bǔ)液。術(shù)后除手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液外，每日輸液量應(yīng)控制在1 000 mL內(nèi)。 ⑤并發(fā)癥預(yù)防。 早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉；預(yù)防胃腸道反應(yīng)；適當(dāng)應(yīng)用抗凝、舒張血管藥及間歇充氣壓力泵。⑥早期功能鍛煉。在不影響骨折固定的前提下，由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)師共同制定術(shù)后康復(fù)功能鍛煉計劃。 手術(shù)當(dāng)日下床活動2 h，手術(shù)后第2 天開始，6 h/d。

對照組給予常規(guī)圍手術(shù)期處理，其中術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，常規(guī)留置尿管，術(shù)后恢復(fù)腸蠕動后進(jìn)飲食，實(shí)施按需止痛措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo) 追蹤觀察兩組患者術(shù)后開始進(jìn)食時間、最早下床活動時間、住院天數(shù)以及手術(shù)切口愈合時間。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度 采取視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術(shù)后24 h、72、1 周疼痛程度， 疼痛程度從無到劇痛分別用0 分、10 分表示，評分越高，反映疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 追蹤統(tǒng)計兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 VAS 評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后開始進(jìn)食時間、 最早下床活動時間、住院天數(shù)以及手術(shù)切口愈合時間均明顯較對照組縮短（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別術(shù)后開始進(jìn)食時間（h）最早下床活動時間（d）住院天數(shù)（d）手術(shù)切口愈合時間（d）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值18.42±4.75 25.38±5.60 6.428＜0.05 8.26±2.31 12.24±3.08 7.011＜0.05 13.88±3.92 18.76±4.54 5.518＜0.05 6.49±1.79 7.23±1.62 2.079＜0.05

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后24 h、72 h、1 周VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS 評分比較[（±s），分]

組別術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1 周觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.51±1.69 7.13±1.74 4.530＜0.05 4.95±1.57 6.36±1.65 4.199＜0.05 2.56±1.34 3.43±1.48 2.955＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%（3/46）， 明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.74%（10/46）（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

FTS 模式需要幫助患者做好術(shù)前的身心準(zhǔn)備，達(dá)到最佳身心狀態(tài)，盡可能降低治療手段對機(jī)體的干擾及應(yīng)激性，因此要通過手術(shù)方式、麻醉、術(shù)后疼痛控制等技術(shù)與圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的有效結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)降低手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的[3]。

在術(shù)前管理中，通過教育與心理疏導(dǎo)，可以緩解患者緊張情緒， 使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)；超前鎮(zhèn)痛有助于減輕患者對疼痛刺激的敏感性，繼而提高痛覺閾值，緩解術(shù)后疼痛，為患者早期下床活動創(chuàng)造條件； 饑渴對手術(shù)患者是一個很強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激，易擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]，縮短術(shù)前禁飲、禁食時間，在減少患者饑餓感、增加舒適度的同時，避免患者因脫水或低血糖增加應(yīng)激性反應(yīng)風(fēng)險[5]。 在術(shù)中管理中，通過優(yōu)化麻醉方式，在確保患者安全的同時，盡可能避免麻醉不良反應(yīng)及對患者的損傷； 術(shù)中保溫措施，可避免患者軀體長時間暴露散發(fā)熱量，避免發(fā)生低體溫[6]；減少術(shù)中補(bǔ)液量，有利于減輕腸麻痹及術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生； 縮短手術(shù)時間有利于減少患者失血，減少補(bǔ)液量、減少熱量散發(fā)。 在術(shù)后管理中，通過多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以通過互補(bǔ)提高鎮(zhèn)痛效果、 降低不良反應(yīng)；管路管理有利于降低泌尿系感染；營養(yǎng)支持有利于早期改善營養(yǎng)狀況， 有助于手術(shù)創(chuàng)面盡快恢復(fù)；因術(shù)后應(yīng)激易致抗利尿激素大量釋放， 引起水鈉潴溜，減少術(shù)后輸液有利于減輕水鈉潴留加重肢體腫脹風(fēng)險， 減少含鈉液體輸入有利于減少腸麻痹的風(fēng)險，從而促進(jìn)胃腸道功能盡快恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時間[7]。 術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉等各種并發(fā)癥預(yù)防措施有助于預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[8]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后開始進(jìn)食時間、最早下床活動時間、住院天數(shù)以及手術(shù)切口愈合時間均明顯較對照組縮短（P＜0.05）；術(shù)后24 h、72 h、1 周VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），再次驗(yàn)證了FTS模式有助于降低對四肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、明顯促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢。

綜上所述，快速康復(fù)外科模式有助于促進(jìn)急診四肢骨折患者術(shù)后康復(fù)，緩解術(shù)后疼痛程度，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。