馬龍廣

（濟寧市第二人民醫(yī)院，山東濟寧 272019）

肩關(guān)節(jié)損傷是臨床上常見的疾病，是由于各種原因引起的肩袖、韌帶發(fā)生退行性損傷，部分患者由于肩關(guān)節(jié)重復(fù)、多次使用引起，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)組織發(fā)生不同程度損傷，臨床以肩部疼痛為主，影響患者健康、生活[1]。 目前，臨床上常見的肩關(guān)節(jié)損傷疾病包括：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖損傷、凍結(jié)肩等，但是無論何種類型多與年齡因素、反復(fù)過度使用等相關(guān)[2]。 近年來，由于醫(yī)學(xué)診斷、治療技術(shù)的提高，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡與核磁共振等技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)損傷的診斷與治療水平有了很大的提高。 肩關(guān)節(jié)損傷不僅會對患者肩部運動產(chǎn)生影響，且持續(xù)的損傷將會增加神經(jīng)炎發(fā)生率，臨床多表現(xiàn)為劇烈、持久疼痛[3]。 對于肩關(guān)節(jié)損傷臨床上常采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，而術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況受到患者及家屬的重視， 因此做好康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。 該研究于2018 年9 月—2019 年9 月的100 例肩關(guān)節(jié)損傷患者為對象，探討康復(fù)訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)損傷患者中的應(yīng)用及對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的肩關(guān)節(jié)損傷患者100 例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。 對照組50 例，男28 例、女22 例；年齡28～72 歲，平均（52.69±4.48）歲。觀察組50 例，男26例、女24 例；年齡29～70 歲，平均（53.23±4.57）歲。 該研究均得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者、家屬均簽署同意書，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）患者恢復(fù)良好；（2）能夠完成規(guī)定訓(xùn)練動作并能夠堅持訓(xùn)練；（3）意識清楚并能夠定期進行復(fù)查，經(jīng)患者同意并簽署知情同意。

排除標(biāo)準：（1）合并神經(jīng)功能、認知功能異常者；（2）合并嚴重心臟病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病者；（3）耐受較差，不能徹底完成訓(xùn)練或入院資料不全者。

1.3 方法

兩組患者入院后進行常規(guī)抗感染、 抗血小板治療，并采用冷療儀或超短波進行沖擊療法。 對照組：給予常規(guī)鍛煉。 治療后根據(jù)患者的情況循序漸進地實施肩關(guān)節(jié)制動鍛煉， 由護理人員指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，包括關(guān)節(jié)曲張運動、拉伸運動及肩部前屈及外旋等練習(xí)，并讓家屬督促患者出院后加強練習(xí)，通過隨訪了解患者鍛煉情況及恢復(fù)情況。

觀察組： 在對照組基礎(chǔ)上實施分階段康復(fù)訓(xùn)練。（1）于患者術(shù)后第1 天開始直到術(shù)后第8 周，佩戴可調(diào)試肩關(guān)節(jié)外展包， 等到患者麻醉消退后進行鍛煉，醫(yī)護人員正確指導(dǎo)完成肩部牽拉、外部旋轉(zhuǎn)運動。 但是，訓(xùn)練時必須做到動作輕柔，盡可能讓肩部被動牽拉，到達前屈位140°；根據(jù)患者的情況訓(xùn)練2～3 次，時間為20～30 min。 （2）術(shù)后9～12 周在醫(yī)護人員的輔助、指導(dǎo)下佩戴肩關(guān)節(jié)外展包， 盡可能到達預(yù)定的角度，在外展包的保護下， 患者無疼痛感覺下進行被動運動，包括肩部外旋運動、外展運動等，同時在醫(yī)護人員或家屬的幫助下，讓肩部實現(xiàn)不同方向鍛煉，每天鍛煉數(shù)次，10～15 min/次為宜， 根據(jù)患者耐受進行調(diào)整；根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸加強訓(xùn)練強度。 （3）針對患者的情況加強訓(xùn)練及技巧鍛煉。 對于肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好患者， 加強肩部肌肉訓(xùn)練， 實現(xiàn)肩胛部位的回收、壓緊、牽拉等，15～20 下/次，每次訓(xùn)練為3～5 組，1 次/d，兩組均完成4 周干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肩關(guān)節(jié)功能。 治療前后采用Constant-Murley評分系統(tǒng)（CMS）進行評估，分別從疼痛（15 分）、日常活動功能（20 分）、肢體活動度（40 分）、肌力（25 分），進行評價；（2）視覺模擬疼痛（VAS）評分。兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 周、2 周、3 周及4 周采用VAS 量表對患者疼痛進行評估，量表總分10 分，分值越高，疼痛越明顯；（3）采用通用調(diào)查問卷從完全依從、基本依從、不依從對患者進行評估。 完全依從：全部按照醫(yī)囑進行，態(tài)度積極，按計劃進行鍛煉；基本依從：絕大部分遵從醫(yī)生的囑托，在他人的提醒下進行鍛煉；不依從：不遵從醫(yī)囑，同時經(jīng)常不參與鍛煉。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能

兩組干預(yù)前肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組干預(yù)后日常生活功能、肢體活動、總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 VAS 評分

兩組干預(yù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組干預(yù)后1 周、2 周、3 周及4 周VAS 評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后1 周、2 周、3 周、4 周VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后1 周2 周3 周 4 周觀察組（n=50）對照組（n=50）組間時點間組間·時點間6.43±0.51 6.44±0.52 3.45±0.41 5.39±0.46 2.23±0.27 4.34±0.32 1.59±0.22 3.15±0.24 0.69±0.13 1.49±0.16 F=4.089 P=0.036 F=5.291 P=0.021 F=6.131 P=0.035

2.3 依從性

觀察組干預(yù)后患者的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

注:與對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別時間疼痛日?；顒庸δ苤w活動度肌力 總分觀察組（n=50）對照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.29±2.19（6.23±1.64）ab 13.09±1.81（12.68±2.03）b 6.43±2.23（15.12±1.31）ab 6.78±1.25（10.21±2.28）b 15.32±2.20（29.12±3.29）ab 15.33±2.21（20.95±3.24）b 8.41±1.25（16.11±2.30）ab 8.40±1.53（12.10±2.35）b 43.45±5.32（66.58±6.25）ab 44.60±6.33（55.94±6.28）b

表3 兩組依從性比較[n（%）]

3 討論

在人體當(dāng)中，肩關(guān)節(jié)的活動度最為復(fù)雜，由3 塊骨和4 個關(guān)節(jié)及連接它們的肌肉、 肌腱和韌帶組成。肩關(guān)節(jié)是由多個關(guān)節(jié)所組成，包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸廓關(guān)節(jié)等。 對于正常人肩部能實現(xiàn)不同方向鍛煉，保證上肢運動的協(xié)同、順暢。 但是，當(dāng)肩關(guān)節(jié)中任意環(huán)節(jié)異常后都將影響肩關(guān)節(jié)的功能。因此，加強肩關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)鍛煉對改善患者肢體功能具有重要的意義。

近年來， 康復(fù)訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)損傷患者中得到應(yīng)用，且效果理想。 該研究中，觀察組干預(yù)后日常生活功能、肢體活動、總分高于對照組（P＜0.05），疼痛評分低于對照組（P＜0.05），觀察組干預(yù)后疼痛評分低于對照組（P＜0.05），說明肩關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練能夠加快肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，減輕患者的疼痛，利于肩關(guān)節(jié)功能提高。 肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，關(guān)節(jié)面不同位置相連的骨關(guān)節(jié)面大小差異較為明顯，關(guān)節(jié)囊比較薄弱、松弛，穩(wěn)定性降低，若出現(xiàn)損傷對患者肩關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響[4-5]。 傳統(tǒng)的訓(xùn)練模式著重于關(guān)節(jié)制動，但是，持續(xù)性的制動處理需要長時間的維持某一姿勢，患者易出現(xiàn)疲倦感，進而使得接觸面軟骨受到壓迫，進而產(chǎn)生壞死，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 采用分階段康復(fù)訓(xùn)練，通過被動訓(xùn)練及主動訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)運動以促進患者康復(fù)[6]。 同時，在進行能夠促使受損的周邊肌腱處的神經(jīng)末梢在短時間內(nèi)再次得到新鮮血液的注入，讓局部微循環(huán)得到改善，進而促進炎性物質(zhì)及代謝物質(zhì)快速吸收，從而提高肌肉力量的恢復(fù)。 該研究中， 兩組干預(yù)后1 周、2 周、3 周及4 周VAS 評分均低于干預(yù)前 （P＜0.05）； 觀察組干預(yù)后1 周、2 周、3周、4 周VAS 評分低于對照組（P＜0.05），說明肩關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后能減輕患者疼痛，可獲得良好的預(yù)后。 臨床研究表明[7]：通過分階段康復(fù)訓(xùn)練，能夠使得受損部位自我調(diào)節(jié)好神經(jīng)功能，改善淋巴液循環(huán)以及血液循環(huán)，減輕軀體的疼痛感，在疼痛程度降低的同時，交感神經(jīng)張力逐漸降低，且微循環(huán)逐漸達到改善，最終關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)[8]。 分階段康復(fù)訓(xùn)練貫穿于整個治療過程，循序漸進，有助于促進軟組織代謝，改善局部營養(yǎng)狀況并強化激勵水平，進而改善韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性，促進關(guān)節(jié)修復(fù)，確?；颊呒绮筷P(guān)節(jié)的靈敏度及協(xié)調(diào)性完全恢復(fù)或接近未受損之前的活動度，明顯提高患者的生活質(zhì)量。 隨著肩關(guān)節(jié)功能的逐漸恢復(fù)，大大增加了患者治愈的信心，進一步提高患者的依從性。 該研究中，觀察組干預(yù)后患者的依從性高于對照組（P＜0.05），說明康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者的依從性，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 但是，由于患者肩關(guān)節(jié)損傷誘因較多，常伴有其他部位損傷，訓(xùn)練前應(yīng)評估患者身體狀態(tài)，善于根據(jù)患者損傷情況制定相應(yīng)的干預(yù)措施，使得患者的訓(xùn)練更具科學(xué)性。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后療效顯著，有助于促進患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的滿意度及依從性，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。