呂丁鎖

（冠縣崇文街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東冠縣 252500）

中風(fēng)患者會存在不同程度的吞咽功能障礙，疾病的致殘率較高，會危害患者生命健康[1]。 吞咽的動作需要諸多神經(jīng)、肌肉支配完成，吞咽的反應(yīng)完成時間在1～2 s。臨床上將吞咽分為四步驟：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期、食道期。 吞咽是在正常神經(jīng)支配下完成的動作，以此將食物送入胃中，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會出現(xiàn)吞咽障礙。 咽障礙會導(dǎo)致：吸入性肺炎、誤吸與窒息、營養(yǎng)不良與脫水。 因中風(fēng)后吞咽障礙的出現(xiàn)為多因素共同作用的結(jié)果， 所以在臨床治療中需要采用綜合方式進(jìn)行治療。 中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)， 采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后吞咽障礙可以有效改善治療效果[2]。研究為了評價在中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合康復(fù)治療效果， 以該院于2013 年1 月—2017 年1 月收治的108 例中風(fēng)后吞咽困難患者為研究對象，展開以下分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的108 例中風(fēng)后吞咽障礙患者，使用奇偶法分為對照組與觀察組，對照組（54 例）接受康復(fù)治療，觀察組（54 例）接受補(bǔ)中益氣湯配合康復(fù)治療。

對照組，32 例男性患者、22 例女性患者； 患者的年齡范圍在56～83 歲，平均年齡是（63.49±6.52）歲；病程時間在1～6 個月，平均病程時間在（2.10±0.48）個月。

觀察組，35 例女性患者、19 例女性患者； 患者的年齡范圍在53～84 歲，平均年齡是（63.27±6.33）歲；病程時間在1～6 個月，平均病程時間在（2.43±0.72）個月。

兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的年齡50～85 歲之間；（3）意識清醒，可以配合吞咽評估與治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 合并心腎功能障礙的患者；（2）生命體征不穩(wěn)定的患者；（3）起搏器與頸動脈、椎動脈支架植入術(shù)后的患者；（4） 對反應(yīng)葡萄胺過敏的患者。

1.2 方法

對照組采用康復(fù)治療：（1）訓(xùn)練患者的感官和面部肌肉。 采用觸覺刺激，用棉簽和手指促進(jìn)面部，增加患者感覺器官的敏感性。 用棉簽蘸取不同的味道，刺激舌苔，提高患者的味覺敏感度。 （2）可利用腭咽閉合訓(xùn)練，使用吸管，將吸管末端封閉，以促進(jìn)腭咽肌肉收縮的運(yùn)動，也可利用吹起的習(xí)慣，將吸管末端放入水中，以促進(jìn)腭咽閉合。 咳嗽訓(xùn)練時，使用深吸氣訓(xùn)練，咳嗽后屏住呼吸， 避免喉嚨阻塞效果不好而導(dǎo)致窒息。 面部肌肉群訓(xùn)練，包括下頜運(yùn)動、嘴唇運(yùn)動、臉頰運(yùn)動、舌頭運(yùn)動。 （3）根據(jù)患者的疾病情況，選擇合適的體位訓(xùn)練，調(diào)整食物形狀和進(jìn)食量。 患者進(jìn)食時，軀干與地面成45°，改善吞咽安全性，偏癱患者將患者肩靠墊高。 根據(jù)患者吞咽困難的程度調(diào)整患者的食物形態(tài)，同時兼顧食物的味道，增強(qiáng)患者的食欲[3]。 （4）表面電刺激治療法， 使用吞咽語言治療儀 （型號：VSM-0704307）為患者展開治療，穴位選擇頸天突穴、廉泉穴、大椎穴。 設(shè)置頻率為0.05 Hz，每天治療2 次，每次的治療時間為20 min，連續(xù)治療3 周。 （5）吞咽姿勢調(diào)整，患者在進(jìn)食時，采用健側(cè)臥位、側(cè)為半臥位，協(xié)助患者調(diào)整頭部的姿勢。 （6）口面部訓(xùn)練，指導(dǎo)患者連續(xù)交替發(fā)聲U、I。指導(dǎo)其開展咂唇訓(xùn)練，將壓舌板放在唇部左側(cè)，用力緊閉，調(diào)整咬合力。 發(fā)音訓(xùn)練指導(dǎo)，讓患者發(fā)出ha、la、ga、ka 的聲音。 （7）針灸治療，選擇患者的主穴：曲池穴、外關(guān)穴、陽陵泉穴、足三里穴、百會穴、四神聰穴、風(fēng)池穴、合谷穴、豐隆穴、風(fēng)市穴、承漿穴、廉泉穴，指導(dǎo)患者選取適宜體位，常規(guī)消毒后，使用毫針刺入穴位，以提、插、捻、轉(zhuǎn)方式，穴位出現(xiàn)酸麻脹痛之感，得氣后留針時間在30 min，期間每15 min行針1 次，出針后使用干棉球按壓針眼止血1 min。 1次/d，每次留針15～20 min，連續(xù)治療4 周[4]。

觀察組采用補(bǔ)中益氣湯配合康復(fù)治療，在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)中益氣湯治療，藥方組成：45 g北黃芪，30 g 黨參和白術(shù)，15 g 當(dāng)歸、天麻、石菖蒲、郁金、法半夏，10 g 砂仁、升麻、柴胡，5 g 炙甘草和遠(yuǎn)志。1 劑/d，采用鼻飼或口服，治療時間為21 d[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者：（1）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分（簡稱SWAL-QOL），分?jǐn)?shù)范圍在44～220 分。 分?jǐn)?shù)越高，患者的吞咽狀況、生活質(zhì)量越好。（2）飲水試驗評分、吞咽障礙篩查量表評分（Burke 評分）、食團(tuán)侵入氣道的程度分級（Rosenbek 分級）。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量數(shù)據(jù)的表示方式為（±s），組間對比差異性進(jìn)行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分

觀察組的SWAL-QOL 評分均高于對照組， 兩組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 飲水試驗評分、Burke 評分及Rosenbek 分級

觀察組飲水試驗評分（1.45±0.55）分、Burke 評分（1.21±0.41）分、Rosenbek 分級（2.92±0.62）分小于對照組飲水試驗評分 （2.79±0.66） 分、Burke 評分 （3.25±1.14）分、Rosenbek 分級（4.11±0.59）分。

兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者的相關(guān)數(shù)據(jù)評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.461 5，P=0.000 0；t=12.373 9,P=0.000 0；t=10.217 3,P=0.000 0 ＜0.05）。

3 討論

中風(fēng)往往是由氣血不暢以及血脈堵塞所導(dǎo)致，中風(fēng)在我國的發(fā)病率在0.4%～0.6%，我國每年新發(fā)腦中風(fēng)患者中，死亡人數(shù)約為150 萬人。 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對中風(fēng)先兆證進(jìn)行闡述，在《素問》中，提出“氣血未并,五臟安定,肌肉蠕動,命曰微風(fēng)”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對中風(fēng)先兆證進(jìn)行闡述，在《素問》中，提出“氣血未并,五臟安定,肌肉蠕動,命曰微風(fēng)”。 中風(fēng)后吞咽障礙是中風(fēng)患者因食物和液體無法順利進(jìn)入患者胃里，引發(fā)誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。 吞咽困難在中風(fēng)患者中最為常見，多數(shù)患者在入院時發(fā)生了一定程度的吞咽困難，在中風(fēng)患者吞咽困難中，超過40%的患者發(fā)生了誤吸。 調(diào)查顯示，30%～65%的中風(fēng)患者存在吞咽功能障礙，如果吞咽障礙處理不當(dāng)，會增加患肺炎的機(jī)會，影響患者預(yù)后[6]。 中風(fēng)后吞咽障礙在長期營養(yǎng)支持中易出現(xiàn)并發(fā)癥，如反流、誤吸性肺炎、賁門松弛、營養(yǎng)不良等。

表1 兩組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分比較[（±s），分]

組別 心理負(fù)擔(dān) 食欲 進(jìn)食時間 癥狀頻率 食物選擇 語言交流 進(jìn)食恐懼 心理健康 社會交往 睡眠 疲勞觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值4.65±1.31 3.78±1.20 3.598 6 0.000 5 10.20±3.45 8.15±1.80 3.871 2 0.000 2 6.95±2.42 4.15±1.23 7.579 5 0.000 0 34.65±9.55 27.14±9.49 4.090 9 0.000 1 6.72±2.45 4.72±1.06 5.505 5 0.000 0 5.15±2.45 3.26±2.12 4.286 7 0.000 0 14.51±5.11 10.51±4.37 4.371 6 0.000 0 12.55±4.26 10.01±3.35 3.444 1 0.000 8 11.78±4.28 8.15±3.72 4.703 9 0.000 0 4.51±1.50 3.69±0.89 3.454 8 0.000 8 7.25±3.20 5.10±1.41 4.518 1 0.000 0

中風(fēng)后吞咽障礙常采用康復(fù)治療，康復(fù)治療則是采用訓(xùn)練的方式， 讓患者的患肢作出正常的運(yùn)動模式， 以此提升未壞死神經(jīng)細(xì)胞的興奮度和反應(yīng)度，恢復(fù)神經(jīng)元功能。 采用康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)患者恢復(fù)肢體協(xié)調(diào)性，改善生活質(zhì)量。 在康復(fù)訓(xùn)練下，為患者科學(xué)合理的制定飲食計劃，可以保證患者順利康復(fù)，通過體位的選擇，保護(hù)患者吞咽安全。 在患者生命體征平穩(wěn)時既可以采用坐位進(jìn)食。 結(jié)合患者的不同需求和實際情況，采用少食多餐的原則，控制患者飲食一口量，保證進(jìn)食速度。 康復(fù)治療下，可以促進(jìn)患者整體功能的恢復(fù)，還可以降低患者的自理能力，改善患者的語言交流能力和交往能力，降低依賴感和心理負(fù)擔(dān)，降低患者的進(jìn)食恐懼，改善心理健康情況。 但是單獨使用康復(fù)治療往往效果不甚理想[7]。中醫(yī)學(xué)中，認(rèn)為吞咽障礙屬于中風(fēng)的范疇，和喉痹相似，在《靈柩》中提出“咽喉者，水谷之道；喉嚨者，氣之所以上下也；會厭者，聲音之門戶也……口唇者，聲音之扇也；舌者，聲音之機(jī)也；懸壅垂者，聲音之關(guān)也；頏顙者，分氣之所泄也；橫骨者，神氣所使主發(fā)舌者也”。 補(bǔ)中益氣湯中，北黃芪具有補(bǔ)益健脾之效，可以補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫之效。黨參具有生津止渴、養(yǎng)血益氣之效。白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾之效。 補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑淪》，主治脾虛氣陷證，具有補(bǔ)中益氣之效。 藥方中，北黃芪具有補(bǔ)益健脾之效，可以補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫之效。黨參具有生津止渴、養(yǎng)血益氣之效。白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾之效。 當(dāng)歸具有補(bǔ)血和血、潤燥滑腸、抗癌之效。 天麻具有西風(fēng)定驚、語言蹇澀之效，在《本草匯言》中，提出“四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰”。 石菖蒲具有開胃化濕、益智醒神、豁痰開竅之效。 郁金具有活血行氣、解郁涼血、利膽疏肝之效。 法半夏具有治療化痰燥濕、風(fēng)痰頭痛之效。 砂仁具有和和胃氣、消食、調(diào)脾之效。升麻具有透疹解表，解毒清熱之效。柴胡具有升陽、疏肝解郁之效。 炙甘草具有補(bǔ)氣活血、益氣復(fù)脈、和胃健脾之效。 遠(yuǎn)志具有消腫祛痰、安神益智之效。 經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)證實，補(bǔ)中益氣湯具有除熱甘溫、保護(hù)臟器、健脾益氣之效。 在大鼠實驗中，脾虛大鼠服用補(bǔ)中益氣湯可以升高體內(nèi)的胃泌體結(jié)合位點數(shù)，提升脾虛大鼠的胃泌素含量。 中醫(yī)中認(rèn)為中氣不足和吞咽障礙具有密切關(guān)系，在該疾病的治療中，需要補(bǔ)中益氣，只有脾胃健康，才可以把保證飲食健康。 補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合康復(fù)治療，可以更好地保證改善患者臨床癥狀，優(yōu)化患者的心理負(fù)擔(dān)、食欲、進(jìn)食時間、癥狀頻率、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會交往、睡眠和疲勞評分[8]。 數(shù)據(jù)顯示，觀察組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分高于對照組，飲水試驗評分、吞咽障礙篩查量表評分、食團(tuán)侵入氣道的程度分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 中風(fēng)后吞咽障礙患者予以補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合康復(fù)治療可以取得顯著效果。