劉 靜，李玉芳，趙 青，李彥麗，田 娟

目前，隨中國二孩政策的實施，越來越多有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠[1-2]。有報道稱，在孕婦中，有剖宮產(chǎn)史者占14.9%，且同時選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的比例也從5.0%上升到38.4%，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也出現(xiàn)驟增[3-4]。而當(dāng)其并發(fā)胎盤植入時，產(chǎn)后出血風(fēng)險增加。關(guān)于此疾病的手術(shù)方式及處理一直是婦產(chǎn)科研究的焦點[5-6]。目前的治療中，在大多數(shù)胎盤異常情況下，臨床醫(yī)生更傾向選擇剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)[7-8]。而子宮切除術(shù)不僅與永久性不孕有關(guān)，而且與潛在的生理和心理疾病關(guān)系密切[9-10]。在本課題的研究中，我們采用了子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)的新型手術(shù)方式，并在此基礎(chǔ)上與通常手術(shù)方法進(jìn)行了對比，以期為兇險性前置胎盤并胎盤植入患者尋求更佳手術(shù)治療方式。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年3月—2018年3月我院收治的臨床確診為兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院B超及MRI聯(lián)合檢查后確診為兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入；孕周>28周；年齡25～40歲；行擇期剖宮產(chǎn)，且相關(guān)臨床資料完整；對本次研究知情且同意；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有高血壓或糖尿病等妊娠期綜合征；嚴(yán)重肝腎功能不全者；臨床資料缺失，無法判斷手術(shù)效果者。按治療方法分為A組和B組，每組50例。2組年齡、終止妊娠孕周、此次妊娠距上次手術(shù)時間、發(fā)現(xiàn)胎盤異常孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)：使用超聲檢查和MRI指導(dǎo)，精確定位了胎盤植入術(shù)前的位置，對子宮下段進(jìn)行了圓形切除。不損傷胎盤前提下，切開子宮上段，后通過胎盤上部邊界上方的子宮橫向切口將胎兒立即娩出，將催產(chǎn)素和卡波羅斯特三甲胺迅速注入子宮，以增強(qiáng)子宮收縮力并減少失血。嬰兒分娩后，通過子宮的背面或側(cè)面輕輕推動膀胱，直到膀胱與子宮前壁完全脫離。由于子宮前壁被胎盤侵襲，膀胱與子宮之間無明顯分離邊界，在此過程中，將寬韌帶分開以暴露子宮下段，然后將止血帶穿過子宮下段并結(jié)扎在胎盤下方，這種方法可以減少子宮血管的血液循環(huán)并為進(jìn)一步的外科手術(shù)創(chuàng)造條件，系好止血帶后，胎盤的一部分因子宮收縮而從子宮切口中移出。但子宮下段受胎盤侵襲的部位血管過多，難以去除胎盤。因此，對子宮節(jié)段的侵入?yún)^(qū)域進(jìn)行圓形切除，確保圓形切除的下邊緣應(yīng)在胎盤浸潤的最低邊緣以下，圓形切除的上邊緣以下應(yīng)在胎盤浸潤的最高邊緣進(jìn)行，以最大程度減少出血。因此，完全清除胎盤侵入的子宮下段，松開止血帶以評估活動性出血是否來自子宮切口。如果有活動性出血，可以結(jié)扎子宮動脈，局部縫合或子宮包扎；如果出血不受控制，則立即進(jìn)行子宮切除術(shù)。除去胎盤和受損的子宮肌層后，用兩層縫合線縫合子宮節(jié)段的橫向切口，然后在子宮下段圓形切除后進(jìn)行端端吻合。在吻合過程中，要注意恢復(fù)子宮形態(tài)。

1.2.2髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)：于胎兒分娩時，自盆腔向外將胎兒拉出宮體，一側(cè)髂總動脈有效顯露后，在髂內(nèi)外動脈的分叉處下緣位置切開，髂內(nèi)動脈顯露后，將動脈旁的輸尿管分隔開，鉗夾固定髂內(nèi)動脈，后使用1號Dexon線對髂內(nèi)動脈進(jìn)行縫合。另一側(cè)血管采用相同方法。成功結(jié)扎止血后注意恢復(fù)子宮形態(tài)，對植入胎盤與粘連胎盤進(jìn)行清理，最后對子宮切口進(jìn)行縫合。

1.3圍術(shù)期血流動力學(xué)觀察 分別于術(shù)前(T0)、麻醉后10 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、拔管前5 min(T4)、拔管后5 min(T5)、1 h(T6)、6 h(T7)、12 h(T8)、24 h(T9)采用瑞邁XS3900型無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動脈壓與心率變化。比較2組圍術(shù)期平均動脈壓波動范圍超過術(shù)前基準(zhǔn)值±10%、±15%、±20%、±30%頻率。

1.4術(shù)后觀察與隨訪 患者在術(shù)后5～7 d出院，在術(shù)后的42 d、6個月、1年和2年在產(chǎn)科門診進(jìn)行隨訪，以確定是否存在長期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況 A組術(shù)中出血、術(shù)后出血、總輸血量少于B組，手術(shù)時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期情況

2.2圍術(shù)期血流動力學(xué)變化 圍術(shù)期，A組不同時間點平均動脈壓波動范圍超過術(shù)前基準(zhǔn)值±15%、±20%、±30%頻率小于B組，超過術(shù)前基準(zhǔn)值±10%頻率高于B組(P<0.05)。見圖1，表3。

表3 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期平均動脈壓變化頻率比較次)

圖1 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期不同時間點平均動脈壓變化情況

A組應(yīng)用子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)治療，B組應(yīng)用髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)治療；T0為術(shù)前，T1～3分別為麻醉后10、30 min、1 h，T4為拔管前5 min，T5～9分別為拔管后5 min、1 h、6 h、12 h、24 h

2.3新生兒情況 2組新生兒出生體重、Apgar評分、新生兒窒息情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦新生兒出生情況

2.4出院后隨診情況 A組子宮切除率和術(shù)后感染率均低于B組，惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于B組，且經(jīng)超聲測量宮頸長度長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組兇險性前置胎盤并胎盤植入產(chǎn)婦出院后隨診情況

3 討論

在剖宮產(chǎn)之后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一便是兇險性前置胎盤。有調(diào)查結(jié)果顯示，我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)47%[11]，而剖宮產(chǎn)是兇險性前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素。目前，伴隨我國二孩政策的放開，越來越多有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕，提高了瘢痕子宮再妊娠、兇險性前置胎盤的發(fā)生率[12-13]。當(dāng)兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入而患者未能及時進(jìn)行有效治療，則會造成產(chǎn)婦切除子宮、臟器損傷、大出血以及敗血癥，嚴(yán)重者將危及母嬰生命安全[14]。因此對于手術(shù)的出血控制，以及保留子宮和減少并發(fā)癥是目前產(chǎn)科亟需解決問題。

大多數(shù)胎盤異常的病例中，臨床醫(yī)生常進(jìn)行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。然而，子宮切除術(shù)不僅與永久性不孕有關(guān)，而且與潛在的生理和心理疾病有關(guān)，越來越多的患者希望得到更精確的治療。因此，本研究將兩種手術(shù)方法效果進(jìn)行對比，以期尋找對于兇險性前置胎盤并胎盤植入的更佳手術(shù)治療手段。

目前臨床的手術(shù)中，兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中采用髂內(nèi)動脈血管結(jié)扎術(shù)的方法，得到臨床廣泛關(guān)注[15]，其優(yōu)點是可以短時間隔斷子宮處的主要供血，使得動脈壓力降低，利于創(chuàng)口的凝血，為手術(shù)有效爭取時間[16]，且可以防止子宮切除。與此技術(shù)類似的，包括平行的垂直壓縮的縫合線和圓形細(xì)頸形頸縫線，其他策略包括使用Foley導(dǎo)管壓迫子宮下段的手術(shù)[17-18]。但是，這些方法在情況嚴(yán)重時效果欠佳。有研究描述了子宮肌層切除術(shù)和子宮壁重建的胎盤不分離。此想法與子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)的手術(shù)方法是一致的，但是不同之處在于他們沒有嘗試切除所有子宮下段。子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)的方法可以解決無法通過簡單的局部切除來解決的更嚴(yán)重的病例。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、總輸血量少于B組，手術(shù)時間短于B組，不同時間點平均動脈壓波動范圍超過術(shù)前基準(zhǔn)值±15%、±20%、±30%頻率小于B組，子宮切除率、術(shù)后感染率低于B組，惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于B組，且經(jīng)超聲測量宮頸長度長于B組。2組新生兒出生體重、Apgar評分、新生兒窒息情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)是兇險性前置胎盤并胎盤植入的一種有效的精密手術(shù)方法，可以有效達(dá)到減少出血的目的，同時最大程度地保護(hù)器官功能并減少手術(shù)創(chuàng)傷，且發(fā)現(xiàn)子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)在手術(shù)過程及預(yù)后中優(yōu)于傳統(tǒng)治療手段。