劉公洪，宋志富，黃小林，張 丹

腦膠質(zhì)瘤(brain glioma， BG)是一種最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，在原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤中占50%～60%[1]。目前，治療BG的原則是采用手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療[2]。BG手術(shù)切除程度影響患者預(yù)后情況，切除效果越理想，患者生存時間越長[3]。浸潤性生長的BG與正常腦組織之間沒有明確的邊界。所以，術(shù)前、術(shù)中準確評估BG切除范圍，并設(shè)計合適的手術(shù)方案是BG手術(shù)最為重要的一個環(huán)節(jié)。近幾年，超聲探頭和儀器不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，不過其存在如下缺點：①超聲圖像質(zhì)量較差，需要依賴超聲醫(yī)師判讀結(jié)果；②術(shù)中圖像常用的是二維圖像；③不能穿透顱骨進行術(shù)前定位，不能輔助手術(shù)計劃，只有開顱后方可使用[4]。近幾年，核磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)技術(shù)發(fā)展迅速。作為一種重要檢查方式，多模態(tài)MRI被應(yīng)用于BG術(shù)前輔助診斷、術(shù)中定位指導(dǎo)和術(shù)后評估預(yù)后。多模態(tài)MRI磁場均勻性良好、梯度系統(tǒng)性能高、解剖圖像分辨率高，可獲得多種參數(shù)成像，如神經(jīng)血管成像、軟組織成像[5]。本研究選擇2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作為研究對象，探討多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)治療BG臨床療效，并分析其預(yù)后情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：符合BG的診斷標準[6]，經(jīng)醫(yī)技檢查確診；在本院接受BG顯微手術(shù)患者；年齡≥18歲；經(jīng)本院倫理委員會批準實施。排除標準：多灶性癲癇者；致癇灶與BG無直接關(guān)系者；合并嚴重肝、腎功能不全者；合并其他惡性腫瘤患者；存在精神疾病及認知障礙者；妊娠期婦女。

1.2臨床資料 將2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作為研究對象，選取行超聲顯微手術(shù)的32例作為對照組，選取行多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)的36例作為觀察組。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組BG患者一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對照組行超聲顯微手術(shù)：在德國博醫(yī)來公司生產(chǎn)的Brain-Lab導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，設(shè)計手術(shù)入路，確定手術(shù)切除范圍。全麻下開顱后，剪開患者腦硬膜，無菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)并止血后，首先用凸陣探頭平行貼附于硬腦膜表面，連續(xù)給予無菌生理鹽水滴注。查看腫瘤位置、形態(tài)、回聲特點、血流分布、了解瘤周狀況、測量腫瘤長度與寬度及與腦皮層的距離，規(guī)劃距離術(shù)區(qū)最短路徑，根據(jù)該信息提示引導(dǎo)選擇相應(yīng)腦溝、腦回皮質(zhì)切口和手術(shù)通道，并進行血流成像檢查，以初步估計腫瘤及瘤周的血液供應(yīng)情況。超聲探查確定病變的位置、距皮層距離及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇最佳入路。在超聲指引下，盡可能達到鏡下完全切除。術(shù)中反復(fù)采用超聲探查，評估切除范圍及殘余程度，最大程度保護功能區(qū)皮層，在顯微鏡下操作最大程度切除術(shù)區(qū)腫瘤，記錄殘余腫瘤程度與位置。切除后將探頭對術(shù)區(qū)殘腔和瘤周表面逐步探查，比較術(shù)前超聲圖像，判斷有無殘留，并留存相應(yīng)圖像。

1.3.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用多模態(tài)MRI技術(shù)：術(shù)前根據(jù)彌散張量成像(diffusion tensor imaging， DTI)、彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging， DWI)、血氧水平依賴性功能磁共振(blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging， BOLD-fMRI)、氫質(zhì)子磁共振波譜(hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy， HMRS)等檢查資料由核磁室醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同評估BG高、低級別、腫瘤邊界及判斷腦皮質(zhì)纖維束形態(tài)改變及與毗鄰腫瘤關(guān)系，判斷可切除程度，并確定頭皮切開部位來選擇手術(shù)切口和手術(shù)入路，術(shù)中對于功能區(qū)則參照DTI結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)后醫(yī)師判斷腫瘤與纖維束、重要功能區(qū)的結(jié)構(gòu)空間關(guān)系，超聲引導(dǎo)下避開功能區(qū)，選擇距離腫瘤最近，且無重要大血管走行的腦溝、腦回入路，逐步接近切除病灶。采用與對照組相同的腫瘤切除操作最大程度的切除患者術(shù)區(qū)腫瘤。

1.3.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房治療，動態(tài)監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、血壓數(shù)值、尿量、顱內(nèi)壓變化、術(shù)區(qū)引流量變化情況，注意預(yù)防術(shù)后腦出血、急性腦水腫、腦積水等并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)行頭部CT檢查明確術(shù)后顱內(nèi)狀況及有無顱內(nèi)出血、腦梗死等情況，手術(shù)后3 d內(nèi)行頭顱MRI檢查評估患者腫瘤切除程度。

1.4觀察指標

1.4.1手術(shù)切除范圍：術(shù)后1周，2組均行頭顱MRI復(fù)查，評估手術(shù)切除范圍。評價標準參考文獻[7]。全切：腫瘤切除體積為≥95%；次全切：腫瘤切除體積為85%～94%；部分切除：腫瘤切除體積為<85%。全切除率=全切例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分：術(shù)前和出院時，2組參照KPS評分[8]評價健康狀況，計分0～100分，分值越高提示健康狀況越好。

1.4.3病死和復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪2年，患者每6個月到門診復(fù)診或電話隨訪，記錄患者病死和復(fù)發(fā)情況、癲癇控制情況。

1.4.4癲癇控制情況：術(shù)后2年，參照Engel's療效分級標準[9]評估2組癲癇控制情況。分級標準：I級為發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級為發(fā)作次數(shù)極少(≤3次/年)；Ⅲ級為發(fā)作>3次/年，但發(fā)作次數(shù)減少≥75%；Ⅳ級為發(fā)作次數(shù)減少<75%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)切除范圍 觀察組手術(shù)全切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組BG患者手術(shù)切除范圍比較(例)

2.2KPS評分 觀察組術(shù)前KPS評分為(60.75±9.64)分，出院時為(78.26±10.48)分，對照組術(shù)前為(60.52±9.36)分，出院時為(70.58±10.71)分。2組出院時KPS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥情況 術(shù)后1周內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組BG患者并發(fā)癥情況比較(例)

2.4病死率和復(fù)發(fā)率及癲癇控制情況 術(shù)后2年，觀察組病死率和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，癲癇控制情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組BG患者病死率和復(fù)發(fā)率及癲癇控制情況比較(例)

3 討論

BG是一種常見的腦部腫瘤，手術(shù)是BG的首要治療手段，BG邊界不清、與致癇灶、腦功能結(jié)構(gòu)關(guān)系密切容易導(dǎo)致術(shù)中徹底切除困難，手術(shù)切除效果對BG預(yù)后情況產(chǎn)生重要影響[10-13]。多模態(tài)MRI融合fMRI、常規(guī)MRI和DWI技術(shù)將腦功能影像與腦結(jié)構(gòu)影像相結(jié)合，實現(xiàn)BG、癲癇灶和重要功能區(qū)可視化，直觀地顯示BG位置、視輻射走向和枕葉視皮層及三者之間的空間關(guān)系，據(jù)此設(shè)計出可避開腦功能區(qū)的手術(shù)方案，最大程度地切除BG和致癇灶，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)全切除率高于對照組，提示多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)治療BG可以提高手術(shù)全切除率。分析原因為觀察組增加了多模態(tài)MRI而起到指導(dǎo)定位的作用。KPS評分可以衡量患者生存質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時KPS評分明顯高于對照組，提示顯微手術(shù)中運用聯(lián)合輔助技術(shù)可以提高患者生存質(zhì)量。其原因在于當BG位于腦干等功能區(qū)時，手術(shù)操作容易影響相關(guān)功能區(qū)。多模態(tài)MRI輔助技術(shù)可以有效保留正常腦功能區(qū)，所以觀察組出院時KPS評分較高。

多模態(tài)MRI技術(shù)可以最大程度地切除致癇灶，進而有效控制癲癇情況。岳向勇等[17]指出，多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)可最大程度的切除BG和致癇灶，本研究結(jié)果與其一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，顯微手術(shù)中運用聯(lián)合輔助技術(shù)可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。其原因在于多模態(tài)MRI技術(shù)通過在術(shù)前準確定位BG、致癇灶和鄰近的重要功能結(jié)構(gòu)，并明確其邊界，設(shè)計合理的手術(shù)入路方案，避開重要功能區(qū)，從而可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]。

鮑得俊等[20]指出，多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)可以最大范圍地保護正常腦組織，并最大程度地切除BG，提高術(shù)后生存質(zhì)量，本研究結(jié)果與其一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年，觀察組病死和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示顯微手術(shù)中運用聯(lián)合輔助技術(shù)可以降低病死和復(fù)發(fā)率。原因可能是多模態(tài)MRI技術(shù)通過直觀地反映枕葉視皮層、視輻射走向、病變位置及三者的空間關(guān)系，可以最大程度地切除BG，有效控制疾病發(fā)展和復(fù)發(fā)[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年，觀察組Engel's療效分級Ⅰ級例數(shù)明顯多于對照組，Ⅱ、Ⅲ級例數(shù)明顯少于對照組，提示顯微手術(shù)中運用聯(lián)合輔助技術(shù)可以有效控制癲癇的發(fā)生。這可能是因為癲癇是BG臨床上最常見的癥狀，難以通過藥物來治愈[22]。

綜上所述，多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)治療BG可以提高手術(shù)全切除率和生存質(zhì)量，降低病死率和復(fù)發(fā)率，有效控制癲癇的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率。