浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

譫妄是ICU最常見的并發(fā)癥[1]，是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態(tài)改變、伴或不伴有躁動狀態(tài)。根據(jù)譫妄的臨床特征可將其分為活動增多型、活動減少型和混合型3種亞型［2］，活動減少型譫妄多表現(xiàn)為退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低而易于被漏診，且不能引起臨床醫(yī)師重視［3］。研究發(fā)現(xiàn)活動減少型譫妄多見于高齡，病情相對較重的患者，活動減少型的譫妄死亡率高于活動增多型譫妄［2］。因此對此類型進(jìn)行干預(yù)治療意義更加重大。而臨床對此類譫妄的藥物治療存在較多的爭議，氟哌啶醇針不適用該類型的譫妄，目前常用的非典型抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利培酮多是用于活動增多型譫妄。因此，筆者運用中醫(yī)藥療法，對危重患者活動減少型譫妄進(jìn)行治療。結(jié)合活動減少型譫妄臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“郁證”范疇，四逆散為治療肝郁之祖方，加減四逆散去甘草，加入干地黃、枸杞子、梔子、石決明，以清肝平肝柔肝。本研究觀察加減四逆散治療危重患者活動減少型譫妄30例，并評價其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：搜集2018年3月至2019年6月入住浙江省立同德醫(yī)院ICU發(fā)生譫妄的患者60例，進(jìn)行前瞻性隨機對照研究。采用隨機數(shù)字表法將納入60例患者隨機分為對照組及治療組。治療組30例，其中男16例，女14例；平均年齡68.2±14.7歲；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為18.2±5.6分。對照組30例，其中男17例，女13例；平均年齡63.4±12.2歲；平均APACHEⅡ評分為16.9±4.8分。兩組患者的年齡、性別及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有ICU新入院機械通氣患者；通過譫妄評估量表（CAM-ICU）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診患者均存在ICU譫妄，并符合活動減少型譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；②注意力散漫；③思維紊亂；④意識程度的改變（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。包含以上①②③3項或是①②④3項則得以確診存在ICU譫妄。在診斷譫妄的同時，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）在-3～0分為低反應(yīng)性譫妄，+1～+4分為高反應(yīng)性譫妄，兩者交替出現(xiàn)為混合型譫妄[2]。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證：神志恍惚，心神不定，身熱煩躁，亂語妄見，心悸失眠，舌黯紅、苔黃，脈弦等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重顱腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；②既往有精神疾病病史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④溝通有障礙的患者。

2 治療方法

治療組及對照組均給予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予加減四逆散。組成及劑量：柴胡、山梔子各5g，白芍、枸杞子各15g，枳殼6g，干地黃18g，石決明30g。每日1劑，水煎服，早晚各1次。氣虛明顯者加黃芪、黨參；腎精不足者加何首烏、枸杞子；腎陽虧虛者加巴戟天、淫羊藿；痰熱盛者加制半夏、黃連；陰虛火旺者加知母、丹皮；心神不寧、失眠較重者加合歡花、生龍骨、生牡蠣；瘀血甚者加桃仁、紅花。鎮(zhèn)靜患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）為0～-1分，夜間RASS為-1～-3分。每隔4h根據(jù)RASS評分調(diào)整研究藥物劑量，維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。每日早晨7：00停止泵入鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行譫妄評估。

3 臨床觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①譫妄持續(xù)時間：用藥后每日進(jìn)行譫妄評估；②機械通氣時間；③ICU住院時間；④90天死亡率。

3.2 相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)：機械通氣時間是指機械通氣開始至機械通氣撤離的天數(shù)。機械通氣時間以天計算，脫機拔管當(dāng)天＜12h為0.5d，＞12h為1d。ICU住院時間指入ICU時間至轉(zhuǎn)出ICU經(jīng)歷的時間。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：兩組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院時間、90天死亡率的比較，見表1。

表1 兩組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院時間、90天死亡率比較（±s）

表1 兩組患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院時間、90天死亡率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

90天死亡率20.0%*46.7%組別治療組對照組例數(shù)30 30譫妄持續(xù)時間（d）6.8±2.1*8.3±2.4機械通氣時間（d）8.9±2.8*11.0±3.3 ICU住院時間（d）12.4±3.7*15.2±4.9

4 體會

活動減少型譫妄主要表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精神活動減退、注意力不集中、思慮過度、興趣下降，屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)基本相符。ICU患者病情危重、信息缺乏、家庭支持力不足、心理疾病等因素，易致精神空虛、胡思亂想、心神不寧，同時存在視覺刺激、交流障礙、睡眠剝奪等多種因素，導(dǎo)致情志失常，肝失疏泄，氣機郁結(jié)。肝郁氣滯則可致血瘀；肝郁乘脾，脾失健運，蘊濕生痰；痰瘀復(fù)阻氣機，又可致氣郁不舒；肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，必失所養(yǎng)，神失所藏而心慌不安，心緒低落，言語少，反應(yīng)緩慢等。筆者采用加減四逆散，探究中醫(yī)藥治療ICU活動減少型譫妄的療效。

四逆散由炙甘草、枳實、柴胡、芍藥組成,被譽為疏肝之祖方。方中柴胡入肝膽經(jīng)，具升發(fā)之性，能透解郁熱，疏肝解郁，為君藥。枳實入中焦歸脾胃，具行氣散解之功，為臣藥。二藥同用，一升一降，以使升清降濁，氣機通利，樞機運轉(zhuǎn)而郁熱透達(dá)。芍藥酸苦微寒，主入肝經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝，為佐使之品。加減四逆散中去甘草，加入干地黃和枸杞子以配合白芍清熱滋陰養(yǎng)血柔肝；增加梔子清熱以防肝郁化熱，加入石決明以清肝平肝。全方體現(xiàn)出疏肝、柔肝、平肝、清肝的組方思路。

臨床應(yīng)用及實驗研究均證實，加減四逆散具有明確的抗抑郁效果。龐繼梅等臨床研究證實加減四逆散對卒中后抑郁具有明顯的抗抑郁效果[4-5]，動物實驗及藥理研究同樣證實，加味四逆散可能通過提高海馬及前額葉皮質(zhì)中五羥色胺和五羥吲哚乙酸含量而改善復(fù)合應(yīng)激大鼠抑郁樣行為，調(diào)控海馬神經(jīng)元N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的功能狀態(tài)可能是加味四逆散發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)的機制之一，四逆散對抑郁大鼠具有一定療效，其抗抑郁機制可能與調(diào)節(jié)血漿中神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)和生長抑素(SS)水平有關(guān)[6-8]。

本研究結(jié)果提示，治療組患者應(yīng)用加減四逆散治療后，能明顯改善患者情緒，改善患者睡眠狀態(tài)，患者治療依從性明顯改善，與對照組相比，譫妄持續(xù)時間明顯縮短。對機械通氣患者而言，治療依從性的改善，使得加減四逆散治療后患者機械通氣時間明顯縮短，同時ICU住院時間亦明顯縮短。研究表明，發(fā)生譫妄的病人不僅飽受痛苦的精神折磨，還可以導(dǎo)致住院時間的延長、醫(yī)療費用的增加、機械通氣時間的延長以及院內(nèi)死亡率的增加[9]。從本研究結(jié)果來看，譫妄狀態(tài)的改善，譫妄持續(xù)時間的縮短，則可以明顯縮短機械通氣時間及ICU住院時間，降低ICU患者90天死亡率。

綜上所述，應(yīng)用加減四逆散治療活動減少型譫妄，能明顯改善患者精神癥狀，縮短危重患者譫妄持續(xù)時間，明顯縮短機械通氣時間，同時ICU住院時間亦明顯縮短，降低90天死亡率。本研究運用疏肝解郁輔以柔肝、平肝、清肝的加減四逆散治療ICU活動減少型譫妄，獲得較好的臨床效果，研究結(jié)果為中醫(yī)治療ICU活動減少型譫妄開辟新思路。