楊 懿 吳曉雪 談 珺 劉海波 文 軍

牙隱裂又稱不全牙裂或牙微裂，指活髓牙牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn)。牙隱裂的裂紋常深入到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，是牙痛的原因之一[1-2]。嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致牙髓炎甚至牙髓壞死。1964 年，美國(guó)學(xué)者cameron 等就提出了牙隱裂綜合癥的概念。這一概念是指當(dāng)出現(xiàn)了累及前磨牙和磨牙牙本質(zhì)的牙體組織不完全折裂，會(huì)導(dǎo)致壓力刺激或溫度刺激下出現(xiàn)牙髓癥狀，裂紋的出現(xiàn)并伴有牙髓的癥狀被統(tǒng)稱為牙隱裂綜合癥[2]。2001 年，Ellis 等[3]將牙隱裂的概念更新為累及前磨牙和磨牙，方向深度及涉及組織不確定的不完全牙折，隨其發(fā)展會(huì)涉及牙髓及牙周組織。牙隱裂是牙體牙髓科的常見疾病，多見于中老年人，尤其是牙齒重度磨耗的患者易出現(xiàn)牙隱裂綜合癥[4]，cameron 等[5]發(fā)現(xiàn)50 歲以上的人群容易發(fā)生牙隱裂。Bader 等[6]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，每100 個(gè)成人就有5 顆牙齒出現(xiàn)牙隱裂。有研究表明，牙隱裂發(fā)生率由高到低為下頜第二磨牙，下頜第一磨牙，上頜第一磨牙，上頜第二磨牙，其次是前磨牙[7]。

當(dāng)隱裂牙出現(xiàn)明顯的牙髓癥狀，就需要進(jìn)行根管治療。然而熱熔充填操作過程中采用高溫加熱，這種高溫通過牙根傳導(dǎo)到牙周組織，其對(duì)牙周組織的影響不容忽視。學(xué)者們通過大量研究發(fā)現(xiàn)，熱熔充填過程中，牙根表面的溫度升高從4.17℃到22.1℃不等[8-11]。目前普遍認(rèn)為牙根表面溫度升高超過10℃就會(huì)造成牙周組織損傷[12]。而出現(xiàn)牙髓癥狀的隱裂牙，裂紋深度一般都較深，很多牙髓壞死的隱裂牙裂紋深度甚至已經(jīng)達(dá)到髓室底或牙根。牙本質(zhì)是熱不良導(dǎo)體，其對(duì)高溫傳導(dǎo)有一定的緩沖作用[13]。當(dāng)牙本質(zhì)的完整性被破壞，溫度傳導(dǎo)勢(shì)必會(huì)發(fā)生改變。這種改變究竟對(duì)牙根表面溫度升高有多大影響，目前還未見相關(guān)報(bào)道。本課題通過溫差法，在體外構(gòu)建牙隱裂模型，測(cè)量其在200℃加熱條件下，牙根不同部位表面溫度變化，以研究隱裂牙在熱熔充填過程中，是否與正常牙齒的牙根表面溫度升高有差別，從而為隱裂牙在臨床中的熱熔充填治療提供實(shí)驗(yàn)參考。

1.材料和方法

1.1 主要試劑和儀器 水浴箱(HETO，德國(guó))，液氮罐(MVE，美國(guó))，0.9%生理鹽水(石家莊四藥有限公司，中國(guó))，EDTA 根管潤(rùn)滑劑(朗利，中國(guó))，3%次氯酸鈉(貝康，中國(guó))，AH-plus 糊劑(Densply，美國(guó))，K 銼(MANI，日本)，protapernext 大錐度鎳鈦器械(Densply，美國(guó))，高速手機(jī)(Sirona，德國(guó))，金剛砂車針(MANI，日本)，吸潮紙尖(Densply，美國(guó))，大錐度牙膠尖(Densply，美國(guó))，System B 熱熔牙膠充填系統(tǒng)(SynbroEndo，美國(guó))，垂直加壓器(SynbroEndo，美國(guó))，根管顯微鏡(leica，德國(guó))，超聲治療儀(賽特力，法國(guó))，K 型熱電偶(TASI-8620，中國(guó))。

1.2 隱裂牙模型的建立

1.2.1 離體牙的收集和處理 選取2018 年1 月至2019 年4 月于南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科因牙周病或正畸等原因拔除的單根管下頜前磨牙30 顆。牙齒表面無齲壞、無裂紋，無充填體修復(fù)，根尖孔發(fā)育完全。本研究在收集離體牙時(shí)，均取得患者知情同意。拔除后的離體牙在0.9%生理鹽水中浸泡24小時(shí)后，刮除牙根表面牙周膜，用超聲工作尖將牙齒表面清理干凈，去除多余的組織和牙結(jié)石，然后浸泡在多聚甲醛中以備后續(xù)使用。將離體牙隨機(jī)平均分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組，制備隱裂牙模型，另一組作為對(duì)照組，不做處理。

1.2.2 隱裂牙模型的建立 參照邵皎皎等的實(shí)驗(yàn)方法[14]，將實(shí)驗(yàn)組15 顆離體牙放入液氮罐凍存組織專用的容器內(nèi)，從常溫直接置入液氮罐(-196℃)中，浸泡10 小時(shí)。10 小時(shí)后，取出硬紙盒，立即將樣本放入70℃水浴中，浸泡5 分鐘后取出。在16 倍放大倍數(shù)下，用根管顯微鏡觀察牙體組織表明是否有裂紋。

1.3 離體牙的根管治療 首先，用金剛砂球鉆開髓，修整開髓孔，采用8-15 號(hào)的K 銼從開髓孔到達(dá)根尖孔，然后后退1mm 作為工作長(zhǎng)度，當(dāng)K銼充分預(yù)備到15 號(hào)以后，采用protaper-next 鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備到25/06 號(hào)，中間輔以EDTA 潤(rùn)滑，加上3%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗，預(yù)備完成后，用吸潮紙尖吸干根管，將攜熱頭和垂直加壓器調(diào)整到剛好可以到達(dá)根尖孔上5mm 的位置。在根管壁上均勻涂抹AH-plus 糊劑，25/06 的大錐度牙膠放置于根管內(nèi)，用攜熱器去除根管口上的牙膠尖。

1.4 牙根表面溫度升高的測(cè)量 采用System B 熱熔牙膠充填系統(tǒng)進(jìn)行根管熱熔充填操作。測(cè)量時(shí)的初始溫度為30℃，將攜熱器和回填槍溫度調(diào)整為200℃，攜熱器去除根尖上5mm 位置以上的牙膠尖，將攜熱器工作尖向根尖加熱加壓至距離根尖上5mm 的位置，加熱時(shí)間為2s。關(guān)閉加熱器保持根向壓力狀態(tài)10s 后，開啟加熱器1s，迅速退出攜熱器工作尖帶出中上段多余牙膠。用垂直加壓器將根尖部牙膠壓實(shí)后，采用回填槍對(duì)根管中上段逐層回填。采用3 個(gè)熱電偶記錄從加熱開始到回填結(jié)束后60s 內(nèi)根上部(釉牙骨質(zhì)界下方2mm),根中部(牙根長(zhǎng)度1/2),根下部(根尖孔上4mm)的最高溫度值(溫度升高值)以及每5s 的溫度值。實(shí)驗(yàn)組測(cè)試位置為相應(yīng)部位的隱裂處。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件對(duì)所測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用單因素方差分析對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 隱裂牙模型的建立 實(shí)驗(yàn)組離體牙成功通過溫差法制備了隱裂牙模型。在制備前，可見牙根表面光滑完整(圖1A)。在制備過程中，有2 顆離體牙完全劈裂，2 顆離體牙在顯微鏡下未觀察到明顯隱裂紋。最終實(shí)驗(yàn)組成功制備了11 顆可用顯微鏡觀察到根面隱裂線的隱裂牙模型(圖1B)，從中隨機(jī)選取10 顆，作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，也從對(duì)照組的15 顆離體牙中隨機(jī)選取10 顆進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。

圖1 隱裂牙模型的建立

2.2 隱裂牙與正常牙牙根表面不同部位的溫度升高值差異 隱裂牙與正常牙在根管充填過程中不同部位牙根表面溫度升高值存在差異，同時(shí)同一組中不同部位的牙根表面溫度升高值也存在差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，隱裂牙與正常牙相比，相同部位的溫度升高值較高，其中根上部的溫度升高值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。隱裂牙根上部的最高溫度升高值平均為15.41℃(表1)。不同部位的比較上，隱裂牙根上部與根中部以及根尖部的溫度升高值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01。對(duì)照組根上部與根尖部的溫度升高值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05(圖2)。

圖2 隱裂牙及正常牙牙根不同部位溫度變化的比較

2.3 隱裂牙與正常牙牙根表面溫度變化趨勢(shì)的差異 從加熱開始到回填結(jié)束后60s 內(nèi)，隱裂牙的牙根表面溫度變化相比正常牙更為劇烈。隱裂牙不同部位的牙根表面溫度最高值到來的更早，都是在35～40s 區(qū)間到來。而正常牙不同部位的牙根表面溫度最高值都出現(xiàn)在40～45 秒?yún)^(qū)間。在溫度升高區(qū)間，隱裂牙不同部位的牙根表面溫度升高更急劇，而正常牙不同部位的牙根表面溫度升高的較為平穩(wěn)。在溫度下降區(qū)間，隱裂牙不同部位的牙根表面溫度下降的更快，特別是在到達(dá)最高溫度后的10 秒內(nèi)，溫度會(huì)有明顯的下降。而正常牙不同部位的牙根表面溫度下降較為平穩(wěn)(圖3A，B，C)。在60s 后，隱裂牙和正常牙根中部以及根尖部的牙根表面溫度基本下降到相同水平(圖3B，C)，而隱裂牙根上部的溫度依然高于正常牙根上部(圖3A)。

3.討論

牙隱裂多見于中老年人，尤其是牙齒重度磨耗的老年人易出現(xiàn)牙隱裂綜合癥[5]。當(dāng)牙齒因?yàn)殡[裂導(dǎo)致牙髓或根尖周感染時(shí)，根管治療目前仍然是保留患牙最為有效的手段。根管充填技術(shù)作為根管治療中的關(guān)鍵，其封閉性能直接決定著遠(yuǎn)期療效。1979 年，McSpadden 醫(yī)生發(fā)明了一種新的技術(shù)，即熱垂直加壓充填技術(shù)[15]。隨后，Tagge 將這一技術(shù)改進(jìn)，即將熱垂直加壓充填上部與側(cè)方加壓封閉根尖區(qū)聯(lián)合使用[16]。這種方法在臨床上取得了很好充填效果。牙膠加熱后容易軟化并具有一定的流動(dòng)性，因此能夠在根管內(nèi)順應(yīng)復(fù)雜的根管形態(tài)[17]。隨著技術(shù)的不斷完善，高溫注射式熱牙膠根管充填技術(shù)以其高效密實(shí)的三維充填能力而得到大多數(shù)根管治療專家的認(rèn)可。

表1 隱裂牙及正常牙牙根不同部位溫度變化的比較[4](℃)

圖3 隱裂牙與正常牙牙根表面溫度變化趨勢(shì)的差異

盡管牙本質(zhì)和牙膠均屬于熱的不良導(dǎo)體，但是高溫牙膠充填時(shí)隨著牙膠和攜熱頭進(jìn)入根管內(nèi)的大量熱量仍然會(huì)通過根尖孔及根管壁牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)向牙齒周圍的牙周組織傳導(dǎo)，引起牙根表面溫度升高。Sweatman 等在距離根尖2、4、6mm 處測(cè)量牙根表面溫度變化，結(jié)果顯示范圍為4.17℃到9.12℃，其中溫度升高最明顯處在距離根尖6mm 處[18]。Floren 用10 個(gè)熱電偶測(cè)量熱熔充填時(shí)牙根表面溫度變化，發(fā)現(xiàn)牙根表面溫度升高從距離根尖2mm的1.28℃到距離根尖處5mm 的10.62℃不等[11]。目前，普遍認(rèn)為溫度升高超過10℃會(huì)造成組織損傷[12]。當(dāng)牙本質(zhì)完整時(shí)，牙根表面的溫度升高已不容忽視。當(dāng)牙齒發(fā)生隱裂時(shí)，牙本質(zhì)的完整性被破壞，溫度傳導(dǎo)勢(shì)必會(huì)發(fā)生改變。這種改變究竟對(duì)牙根表面的溫度升高有多大的影響，目前還未見相關(guān)報(bào)道。

本實(shí)驗(yàn)成功通過溫差法制作了11 顆牙隱裂模型，2 顆碎裂及2 顆沒有明顯裂紋的牙齒推斷是由于牙齒的增齡性變化等個(gè)體差異導(dǎo)致其對(duì)溫差反應(yīng)不一。隨后，又對(duì)比了隱裂牙以及正常牙不同部位在熱熔牙膠充填過程中的溫度變化。結(jié)果顯示，隱裂牙的牙根表面溫度升高值要高于正常牙，在釉牙本質(zhì)界下2mm 位置差異明顯。而在根中部及根尖部，隱裂牙與正常牙的溫度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從充填過程中牙根表明溫度變化趨勢(shì)的結(jié)果來看，從加熱開始到回填結(jié)束后60s 內(nèi)，隱裂牙的牙根表面溫度變化相比正常牙更為劇烈，溫度升高和下降都更為迅速，尤其是在釉牙骨質(zhì)界下方2mm處。這兩個(gè)結(jié)果說明，當(dāng)隱裂牙的牙本質(zhì)完整性被破壞后，其熱傳導(dǎo)能力發(fā)生改變，裂紋部位更易導(dǎo)熱，這樣根管內(nèi)加熱操作產(chǎn)生的熱量會(huì)以更快的速度傳導(dǎo)到牙根表面，牙根表面的溫度升高也更為明顯，當(dāng)加熱操作結(jié)束后，根管內(nèi)溫度也會(huì)以更快的速度散失，從而產(chǎn)生了溫度升高和下降都更為迅速的結(jié)果。隱裂牙及正常牙釉牙本質(zhì)界下2mm 溫度升高值高于根中部及根尖部的結(jié)果也與以往的研究結(jié)果相一致。Lee 等用單個(gè)熱電偶在釉牙骨質(zhì)界下方2mm 處測(cè)量牙根表面溫度變化，發(fā)現(xiàn)溫度升高最大處在釉牙骨質(zhì)界下2mm。其溫度升高值為6.99℃[10]。McCullagh 在離體狀態(tài)下利用2 個(gè)熱電偶測(cè)量牙表面兩個(gè)單獨(dú)的位置，結(jié)果顯示溫度升高最大為13.9℃，牙根冠方位置溫度升高較為明顯[19]。造成這一結(jié)果的原因推測(cè)有兩點(diǎn)：一是由于冠部距離攜熱器以及熱牙膠注射儀加熱裝置最近，所接觸的加熱時(shí)間最長(zhǎng)，因而距離牙根冠部較近處溫度升高最為明顯。二是由于采用大錐度器械預(yù)備，接近根管口處管徑較大，所含加熱的牙膠量較多，且牙本質(zhì)厚度較薄[10]，所以造成了該部位牙根表面的溫度升高更為明顯。

綜上所述，溫差法是一種非常有效的制作牙隱裂模型的方法。隱裂牙由于牙本質(zhì)完整性被破壞，其溫度傳導(dǎo)更為迅速，表現(xiàn)為隱裂部位的牙根表面溫度升高更快，溫度升高值也更高。釉牙骨質(zhì)界下2mm 是熱熔充填過程中溫度升高最高的部位，最易在充填過程中造成熱損傷。在隱裂牙的根管預(yù)備過程中，推薦使用小錐度器械，以保留盡可能多的牙本質(zhì)，根充過程中推薦使用更低的操作溫度，更短的操作時(shí)間，以避免熱熔充填過程中牙根表面溫度升高造成牙周組織不可逆的損傷。