夏紅和，陳佳琳

(汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最嚴(yán)重也是最常見的眼部并發(fā)癥之一，在糖尿病患病人群中患病率為27%，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)的患病率為 4.6%[1]。DME是糖尿病患者視力損失的主要因素之一，可導(dǎo)致64%的患者視力下降[2]。多焦視網(wǎng)膜電圖(electroretinograms，ERG)能在同時(shí)分別刺激不同部位的視網(wǎng)膜，短時(shí)間內(nèi)記錄到某一特定區(qū)域的視網(wǎng)膜功能，彌補(bǔ)了全視網(wǎng)膜電圖的不足[3-4]。多焦ERG主要反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能，可以用來檢測眼外層視網(wǎng)膜功能及光感受器的損害[4]，因此被廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究[5-6]。本文主要研究DME患者多焦ERG的振幅、潛伏期與最佳矯正視力的相關(guān)性，為臨床上DME患者的視力預(yù)后和治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1月至2019年8月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心門診就診的2型糖尿病DME患者13例22眼(另外4只眼無DME)，其中男性5例9眼，女性8例13眼，年齡48～71歲，平均(61.8±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病；(2)眼底檢查或OCT檢查為有臨床意義的黃斑水腫[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有視網(wǎng)膜靜脈或動脈阻塞等疾病引起的黃斑水腫；(2)有影響多焦ERG及光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果可靠性的屈光間質(zhì)渾濁；(3)有任何除糖尿病性視網(wǎng)膜病變之外的眼底病變；(4)既往有視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)史；(5)既往有玻璃體腔注藥手術(shù)史。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 普通眼部檢查 術(shù)前常規(guī)裂隙燈顯微鏡眼部檢查，復(fù)方托吡卡胺散瞳后裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力，將結(jié)果換算成最小分辨角對數(shù)視力(LogMAR)記錄。

1.2.2 多焦ERG檢查 采用德國羅蘭公司RETI Scan multifocal ERG系統(tǒng)檢測黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜功能。檢查時(shí)患者固視顯示器中心的紅十字交叉，單眼檢查時(shí)嚴(yán)密遮蓋對側(cè)眼。雙眼均散瞳至瞳孔直徑＞7 mm，角膜中央與屏幕注視點(diǎn)同高，愛爾凱因麻醉滿意后，消毒的角膜接觸鏡內(nèi)充填羥甲基纖維素滴眼液，然后接觸鏡電極分別置于雙眼角膜，參考電極置于雙眼外眥部的眶緣處，地電極置于前額，囑患者檢查過程中須始終注視十字固視點(diǎn).然后給予黑白交替的多次閃光刺激，測定出一階反應(yīng)值。分析得出的原始波形可分解成61個(gè)局部反應(yīng)波。系統(tǒng)依據(jù)不同的離心度自動將其解析成以黃斑中心凹為中心的同心圓排列的5環(huán)反應(yīng)波，由內(nèi)至外分為1環(huán)(視野半徑為0°～2°)、2環(huán)(2°～7°)、3環(huán)(7°～13°)、4環(huán)(13°～22°)、5環(huán)(22°～30.5°)。記錄第1個(gè)負(fù)波(N1)、第1個(gè)正波(P1)的振幅(以反應(yīng)密度表示)及潛伏期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。LogMAR視力值和多焦ERG的振幅、潛伏期等計(jì)量數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以±s表示。對DME患者最佳矯正視力及第1～5環(huán)的多焦ERG P1振幅、N1振幅、P1潛伏期、N1潛伏期繪制散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)所有散點(diǎn)圖均有相關(guān)趨勢，然后進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。采用多元線性逐步回歸分析影響DME患者最佳矯正視力的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力與多焦ERG振幅和潛伏期的Pearson相關(guān)分析

DME患者的多焦ERG振幅及潛伏期見表1。最佳矯正視力與第1、2、3環(huán)的P1振幅呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.558，-0.692，-0.5550；P=0.007，＜0.001，0.008)，而與其他變量無相關(guān)性(P＞0.05)。

表1 DME患者最佳矯正視力與多焦ERG Pearson相關(guān)分析(13例22眼，±s)

表1 DME患者最佳矯正視力與多焦ERG Pearson相關(guān)分析(13例22眼，±s)

多焦ERG參數(shù)第1環(huán)P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潛伏期/ms N1潛伏期/ms第2環(huán)P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潛伏期/ms N1潛伏期/ms第3環(huán)P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潛伏期/ms N1潛伏期/ms第4環(huán)P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潛伏期/ms N1潛伏期/ms第5環(huán)P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潛伏期/ms N1潛伏期/ms r值P值61.5±24.8 22.4±16.9 40.5±6.1 19.2±6.0-0.558-0.003 0.269 0.059 0.007 0.990 0.226 0.796 40.9±14.1 13.2±6.6 38.6±4.0 19.4±4.3-0.692-0.350 0.293 0.184＜0.001 0.110 0.186 0.413 30.4±9.6 10.2±3.6 38.9±2.9 19.8±2.5-0.550-0.226 0.328 0.330 0.008 0.311 0.136 0.134 24.0±8.3 7.9±2.6 40.0±3.7 21.3±2.7-0.387 0.052 0.319 0.341 0.075 0.817 0.149 0.120 18.4±6.5 7.0±2.1 41.1±3.9 22.6±2.2-0.398-0.124 0.264 0.257 0.067 0.582 0.235 0.248

2.2 最佳矯正視力影響因素的多元線性回歸分析

以最佳矯正視力作為因變量Y，單因素相關(guān)分析中與最佳矯正視力有相關(guān)性的第1環(huán)P1振幅為自變量X1，第2環(huán)P1振幅為自變量X2，第3環(huán)P1振幅為自變量X3進(jìn)行逐步回歸。在引入變量α入≤0.10，剔除變量α出≥0.11的水平下，經(jīng)過逐步回歸篩選，得到回歸方程：Y=1.215-0.017X2?；貧w方程的復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.692，決定系數(shù)R2=0.479，調(diào)整決定系數(shù)為0.453?；貧w方程的方差分析F=18.411，P＜0.01，最佳矯正視力與第2環(huán)P1振幅之間有直線關(guān)系。

3 討論

目前認(rèn)為DME發(fā)病機(jī)制主要為血視網(wǎng)膜屏障破壞而引起液體積聚在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的內(nèi)核層和外叢狀層，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚從而引起黃斑水腫[8]。DME按其形態(tài)和水腫范圍的不同可分為局限性水腫、彌漫性水腫和有臨床意義的黃斑水腫。擴(kuò)張的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管和微動脈瘤的局部滲漏主要造成局限性黃斑水腫的發(fā)生，而后極部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的普遍擴(kuò)張、滲漏則是引起彌漫性黃斑水腫發(fā)生的主要原因[9]。

本研究結(jié)果表明，DME患者多焦ERG第2環(huán)P1波振幅與最佳矯正視力相關(guān)。既往研究表明，N1波和P1波分別起源于外層視網(wǎng)膜光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)膜的Müller細(xì)胞和雙極細(xì)胞[10-11]。即DME患者后極部內(nèi)層視網(wǎng)膜功能受損與DME患者視力有相關(guān)性。本研究中單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示第1、2、3環(huán)P1振幅均與最佳矯正視力有相關(guān)性，而多因素相關(guān)分析結(jié)果卻只有第2環(huán)P1振幅與視力有相關(guān)性，其可能原因?yàn)椋?1)第1環(huán)范圍為黃斑中心凹部位，由于黃斑中心凹處并沒有常規(guī)的十層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，缺少大部分內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，只有內(nèi)界膜、外叢狀層、外核層，光感受細(xì)胞層及色素上皮層；(2)本研究病例數(shù)相對較少，而自變量較多，導(dǎo)致多元線性回歸分析時(shí)可能會將一些影響因素漏掉。綜上所述，本研究初步表明DME患者眼后極部內(nèi)層視網(wǎng)膜病變與最佳矯正視力有相關(guān)性。當(dāng)然本研究結(jié)論還需要大樣本量的研究來證實(shí)。