周春鵬

(鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000)

去骨瓣減壓術(shù)為顱腦損傷治療中的重要方法，利于挽救患者生命，緩解顱內(nèi)壓增高，改善預(yù)后，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式也將引起顱內(nèi)組織出現(xiàn)生理、病理改變，導(dǎo)致腦脊液動力學(xué)紊亂，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者認(rèn)知功能[1]。目前臨床上多將去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后3～6個月時(shí)作為施行顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，但近年來有研究[2-3]指出，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于改善腦脊液動力學(xué)及大腦血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)腦組織灌注，在改善預(yù)后及恢復(fù)患者神經(jīng)功能方面效果確切。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州市第七人民醫(yī)院2018年1—12月收治的去骨瓣減壓術(shù)患者96例的臨床資料，按照去骨瓣減壓術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間間隔的不同分為2組：觀察組50例，男27例、女23例，年齡22～67歲、平均(39.87±5.49)歲，顱骨缺損面積6 cm×7 cm～14 cm×19 cm，平均(109.87±10.63)cm2；對照組46例，男25例、女21例，年齡20～68歲、平均(39.93±5.55)歲，顱骨缺損面積6 cm×7 cm～14 cm×20 cm，平均(110.04±10.60)cm2。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床資料較為完善；2)可耐受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)精神障礙者；2)合并顱腦腫瘤者；3)顱內(nèi)出血不明確者。

1.3 治療方法

2組均在去骨瓣減壓術(shù)后施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對照組手術(shù)間隔時(shí)間為3～6個月，觀察組手術(shù)間隔時(shí)間為1～3個月。顱骨修補(bǔ)術(shù)操作步驟如下：術(shù)前均接受頭顱CT檢查，實(shí)施三維重建并依據(jù)三維數(shù)字模型精確塑形鈦網(wǎng)，全麻滿意后，沿原切口完成皮瓣設(shè)計(jì)，將皮膚、皮下組織、腱膜切開，皮瓣剝離中電凝止血，待將骨窗邊緣20 mm范圍暴露，向骨窗上放置三維鈦網(wǎng)，待其位置及曲度確定后，通過鈦釘固定，并對鈦網(wǎng)及硬膜實(shí)施懸吊處理，放置引流，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組手術(shù)前后腦灌注情況、腦神經(jīng)功能、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。1)腦灌注指標(biāo)，包括：局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)、到達(dá)峰值時(shí)間(time to peak，TTP)等，術(shù)前、術(shù)后3個月時(shí)依據(jù)CT腦灌注掃描、CT薄層掃描對rCBF、rCBV、TTP進(jìn)行觀察。2)腦神經(jīng)功能評分，術(shù)前、術(shù)后3個月時(shí)依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評估，評分范圍0～42分，神經(jīng)功能缺損程度與評分呈正相關(guān)。3)預(yù)后：依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進(jìn)行評估，評分范圍1～5分，得分高則預(yù)后良好。4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個月內(nèi)腦脊液漏、頭顱外觀不對稱、腦出血、顳肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后腦灌注情況比較

術(shù)前2組rCBF、rCBV、TTP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后TTP顯著降低，rCBF顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后腦灌注情況比較

2.2 2組手術(shù)前后NIHSS評分、GOS評分比較

術(shù)前2組NIHSS評分、GOS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組NIHSS評分低于對照組，GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后NIHSS評分、GOS評分比較 分

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.230,P=0.67)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

顱腦損傷后患者腦組織腫脹，促使腦灌注壓降低、顱內(nèi)壓升高，同時(shí)受到腦血流量降低的影響，將加重腦組織缺氧、缺血程度，促使細(xì)胞腫脹加重，極易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，從而形成惡性循環(huán)[4]。去骨瓣減壓術(shù)為該病治療優(yōu)選術(shù)式，可擴(kuò)大顱內(nèi)代償容積，緩解顱內(nèi)高壓，但該術(shù)式術(shù)后患者易出現(xiàn)顱腦形變，暴露少數(shù)腦組織，極易影響患者神經(jīng)功能、腦灌注，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液循環(huán)紊亂、記憶力下降、精神異常等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]。

經(jīng)研究[6]發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)后患者顱骨缺損，顱內(nèi)壓及腦脊液調(diào)節(jié)異常，極易導(dǎo)致腦組織新陳代謝異常，且隨著時(shí)間的延長，易導(dǎo)致氧化應(yīng)激、細(xì)胞水腫及凋亡，最終將促使神經(jīng)功能缺陷，且顱骨缺損時(shí)間與患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度間具有一定的相關(guān)性。顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于對顱骨缺損進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)顱骨完整性，保護(hù)腦組織，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，進(jìn)而可緩解患者臨床癥狀，恢復(fù)患者腦功能，但目前臨床上針對該術(shù)式實(shí)施時(shí)機(jī)的選取尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組TTP、NIHSS評分顯著低于對照組，rCBF水平、GOS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王正君[8]等研究證實(shí)，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于促進(jìn)顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，與本研究結(jié)果較為相似。由此可見，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)利于改善患者腦灌注，減輕神經(jīng)功能損傷，改善預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥較少。分析原因可能為早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)可避免大氣壓直接損傷作用，利于恢復(fù)顱骨物理保護(hù)功能、調(diào)節(jié)腦組織血流量、提升腦脊液循環(huán)速度，進(jìn)而改善大腦整體灌注水平，促使顱腔內(nèi)正常容積恢復(fù)，減輕對腦表面血管壓迫，恢復(fù)腦組織血流動力學(xué)調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而改善腦組織代謝水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于改善患者腦灌注及預(yù)后，提升神經(jīng)功能，且未增加相關(guān)并發(fā)癥。