李志夢(mèng)

(南陽市第一人民醫(yī)院急診科，河南 南陽 473000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂、出血所誘發(fā)的冠脈閉塞或痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致的急性心肌缺氧、缺血現(xiàn)象[1]。早期開通AMI患者閉塞血管，可緩解心肌再灌注損傷，改善心功能。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)為AMI治療最為有效的方法，利于將梗死動(dòng)脈開通，促使心肌血氧供應(yīng)恢復(fù)[2]。經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈途徑為PCI手術(shù)中常用入路，但目前臨床上針對(duì)PCI手術(shù)中采取何種入路仍未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。鑒于此，本研究比較了經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈兩種途徑冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第一人民醫(yī)院2018年3月至2019年2月收治的AMI患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組48例，女20例、男28例，年齡42～76歲、平均(60.58±5.31)歲，紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組48例，女23例、男25例，年齡41～78歲、平均(60.63±5.30)歲，NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)16例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；3)認(rèn)知、書寫功能正常，無精神疾病；4)未合并肺水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)左心衰竭者；2)擴(kuò)張性心臟病者；3)未簽署知情同意書者；4)心源性休克者；5)由冠脈畸形、川崎病所致的AMI者。

1.3 治療方法

入選者均接受PCI治療。對(duì)照組采取經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)，穿刺點(diǎn)取于股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位(腹股溝韌帶、右側(cè)股橫紋下20 mm)，將導(dǎo)絲(寧波茂泰維金屬制品有限公司)、6F鞘管(Cook Incorporated)置入，將3000 U肝素(常州千紅生化制藥，國藥準(zhǔn)字H20194082)經(jīng)側(cè)管注入，通過F造影導(dǎo)管(深圳奉天醫(yī)療技術(shù)有限公司)實(shí)施冠脈造影，對(duì)冠脈病變情況進(jìn)行觀察，以確定實(shí)施支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后4 h拔管，無菌紗布覆蓋穿刺口(時(shí)間15～30 min)，壓迫包扎，24 h后撤除。觀察組采取經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)，穿刺點(diǎn)取于橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位(右橈動(dòng)脈橈骨莖突上方)，將6F橈動(dòng)脈鞘管(Cook Incorporated)置入，肝素抗凝，將硝酸甘油(北京益民藥業(yè))200 μg、利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè))100 mg經(jīng)鞘管注入，通過5F造影管(北京康泰慧眾科技有限公司)實(shí)施冠脈造影，對(duì)冠脈病變情況進(jìn)行觀察，以確定實(shí)施支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)畢拔出鞘管，無菌紗布覆蓋穿刺口，壓迫包扎，4 h后撤除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)前后心功能、心室重構(gòu)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。1)心功能及心室重構(gòu)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后48 h時(shí)采用HP5500彩色多普勒超聲心動(dòng)儀(GE)測(cè)定左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。2)記錄2組術(shù)后48 h內(nèi)血管迷走反應(yīng)、滲血、皮下血腫、外周血管血腫等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后LVESD、LVEDD、LVEF水平比較

術(shù)前2組LVESD、LVEDD、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組LVESD、LVEDD水平較術(shù)前顯著降低，LVEF水平較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后LVESD、LVEDD、LVEF水平比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.019,P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

AMI屬于常見的心血管疾病，近年來由于人們生活習(xí)慣的改變及生活節(jié)奏的加快，臨床上AMI患者占比逐漸增大。AMI起病急促、病情進(jìn)展快速，持續(xù)性胸骨后疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、發(fā)熱等為AMI患者的主要癥狀表現(xiàn)，臨床致殘、致死率較高[5]。目前PCI為AMI再灌注治療中優(yōu)選方法，合理、科學(xué)地開展PCI治療有助于防止梗死病灶擴(kuò)大、挽救瀕死心肌，利于緩解心肌缺血狀態(tài)，改善患者預(yù)后，降低患者病死率[6]。

經(jīng)股動(dòng)脈途徑作為傳統(tǒng)的PCI術(shù)式入路，由于股動(dòng)脈與股神經(jīng)、股靜脈并行，且其組織解剖位置較深，手術(shù)過程中極易損傷周圍血管及神經(jīng)，增加假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后具有較高的出血率[7]。經(jīng)研究證實(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈行PCI手術(shù)術(shù)后的出血率高達(dá)11%～25%，同時(shí)拔除鞘管需將肝素輸注中斷，極易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。較經(jīng)股動(dòng)脈相比，經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI手術(shù)術(shù)后即可將動(dòng)脈鞘管拔除，肝素輸注無需間斷，利于提升術(shù)后抗凝治療的有效性及安全性，縮短患者臥床時(shí)間，進(jìn)而可減少腰部疼痛的發(fā)生[8]。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI手術(shù)動(dòng)脈鞘管拔除后僅需局部壓迫止血，對(duì)體位無要求，利于提升患者治療舒適度，同時(shí)橈動(dòng)脈位置表淺，且其周圍無重要血管、神經(jīng)，故可減輕對(duì)重要神經(jīng)、血管的損傷，提升手術(shù)安全性，同時(shí)橈動(dòng)脈管徑細(xì)小，利于壓迫止血，對(duì)圍術(shù)期抗血小板、抗凝治療無影響[9]。LVEF是臨床檢測(cè)心功能的重要指標(biāo)，該指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)則提示左心室收縮功能減退。LVESD、LVEDD是臨床檢測(cè)心室重構(gòu)的重要指標(biāo)，其中LVESD增加20%則視為心室重構(gòu)。本研究結(jié)果得出，術(shù)后2組LVESD、LVEDD水平較術(shù)前顯著降低，LVEF水平較術(shù)前顯著升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。由此可見，較經(jīng)股動(dòng)脈行PCI治療相比，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI治療安全性、有效性更高，利于減少并發(fā)癥，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。王濤等[10]研究證實(shí)，冠心病患者接受經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路行PCI治療均可出現(xiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)橈動(dòng)脈入路并發(fā)癥相對(duì)較少，臨床應(yīng)用安全性較高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑比較，AMI患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈PCI手術(shù)治療更有利于改善患者心功能，抑制心室重構(gòu)，減少并發(fā)癥。