翁霞玲 楊玲 李凡

癌癥或者癌癥相關性病變及抗癌治療所引起的癌痛導致患者出現(xiàn)食欲下降、抵抗力降低、睡眠障礙等癥狀，降低患者的生活質(zhì)量[1]。癌痛控制不良給患者帶來一定的抑郁、焦慮等負性情緒，繼而降低其自我效能感、對抗癌治療失去信心，直接影響其預后改善[2]。因此，在抗癌治療的過程中采取科學合理的護理方案以改善患者的心理狀態(tài)，增強患者治療信心至關重要。PDCA循環(huán)護理是一種持續(xù)性改進護理質(zhì)量的護理模式，被越來越廣泛應用于癌痛患者中[3]。基于此，本研究探討PDCA循環(huán)護理對癌痛患者疼痛及自我效能感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院癌痛患者108例作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)及檢查確診為癌癥患者；患者以及家屬均知情并簽署同意書。排除標準：生存期少于6個月者；機體耐受力差者；免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者；患多種腫瘤疾病者；傳染性疾病者；精神及意識障礙者。本研究均經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。將108例患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組中男19例,女35例；年齡32～77歲，平均(51.24±2.36)歲；病程5～19個月，平均(8.50±1.35)個月；癌癥類型：肝癌10例，胃癌10例，結腸癌10例，食管癌10例，肺癌14例。觀察組中男21例,女33例；年齡34～75歲，平均(51.50±2.33)歲；病程5～18個月，平均(8.43±1.45)個月；癌癥類型：肝癌11例，胃癌9例，結腸癌11例，食管癌11例，肺癌12例。兩組患者性別、年齡病程等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理。(1)心理護理。向患者及其家屬詳細介紹病房環(huán)境，給予舒適的休息環(huán)境；建立良好的醫(yī)患關系，采取個性化心理干預，疏導焦慮、抑郁情緒。(2)用藥護理。根據(jù)個體化用藥原則、癌痛三階梯治療原則規(guī)范患者的鎮(zhèn)痛藥物使用。對于輕度疼痛患者，可給予阿司匹林等非阿片類藥物止痛；對于中度疼痛患者，可給予可待因等弱阿片類藥物及輔助藥物止痛；對于重度疼痛患者，可給予嗎啡等強阿片類藥物止痛。根據(jù)患者實際情況選擇單一或聯(lián)合用藥種類，嚴格規(guī)定用藥時間、劑量、療程，宣導注意事項及不良反應表現(xiàn)；加強用藥巡視，監(jiān)督患者按時用藥，嚴禁患者自行增減或不服藥。護理人員需定期向醫(yī)師匯報患者的疼痛評估情況，根據(jù)患者的疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的應用。(3)宣教護理。給患者發(fā)放癌痛控制手冊口頭介紹癌痛原因，發(fā)展階段，止痛藥物種類、劑量、方法及不良反應，提升服藥依從性并保證其識別癌痛變化。(4)生活護理。指導患者以清淡易消化的高能量食物為主，輔食應季蔬菜水果，忌辛辣油膩、高鹽碳酸類食物；要求患者早睡早起，忌抽煙喝酒，引導患者養(yǎng)成多休息、多運動、多補水等健康的生活習慣。觀察組在對照組基礎上進行PDCA循環(huán)護理。

1.2.1 計劃階段(P) 使用調(diào)查問卷對患者的生理應激狀態(tài)、心理應激狀態(tài)、希望水平及癌性疲乏程度進行評估，了解患者疼痛閾值，不良情緒以及癌性疲乏產(chǎn)生的原因。分別進行疼痛建檔處理，制訂針對性的護理方案；建立護理微信群、QQ群，及時獲取患者癌痛變化情況。

1.2.2 實施階段(D) (1)成立護理工作組。護士長為組長，組員由主治醫(yī)師1名、責任護士1名。小組成員均學習并掌握PDCA循環(huán)管理理論知識及實踐操作，通過考核后參與護理。(2)疼痛護理。建立癌痛患者疼痛檔案：采用視覺模擬評分法(VAS)在癌癥患者入院8 h內(nèi)進行首次疼痛程度評估，小組成員在患者入院至出院前每日14∶00評估1次疼痛程度，記錄患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度以及用藥種類、劑量、效果評價等。針對輕度癌痛者，盡量減少非阿片類藥物用藥，了解并培養(yǎng)患者的興趣愛好，可指導進行放松治療、情緒轉移法來轉移注意力，緩解疼痛感；引導患者回憶并分享生活中積極快樂的事情，加深幸福感；可按其審美選擇適宜音樂，并進行長期聆聽；選擇歡快的娛樂視頻播放以幫其放松心情；指導患者進行呼吸療法，緩解疼痛不適感，提升疼痛閾值。(3)可根據(jù)情志相勝法中以怒勝思，以喜勝憂，以悲勝怒，以思勝恐原理，指導患者移情易性，保持良好的心態(tài)，抵御不良情緒。針對悲觀型、抑郁者，用成功案例暗示法、正向引導法給予心理支持；針對恐懼型、焦慮的患者，可采取談論其感興趣的話題或言語誘導方法，轉移疼痛關注度；針對厭世型、孤獨患者，鼓勵家屬與其進行肢體接觸，增強患者存在感和治療信心。(4)開展專家在線云講座，建立微信、QQ護患群，定時了解患者用藥情況，且后臺定期發(fā)布治療護理新方案，要求患者學習并掌握，提供及時長效的信息支持；定期在線進行問卷調(diào)查以及專家答疑解惑，根據(jù)患者反饋深挖目前治療護理工作中存在的不足。(5)針對進食困難或者食欲嚴重減退患者可進行個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予口服乳清蛋白粉，根據(jù)患者口味調(diào)整口感，根據(jù)出現(xiàn)不良反應調(diào)整1 d的配制量、濃度及增加四聯(lián)益生菌等。

1.2.3 檢查階段(C) 護士長對實施的護理方案不定期進行檢查，聽取并記錄患者家屬的意見和建議，進行分析及整理。定期開展PDCA培訓，并且定期使用調(diào)查問卷評估患者的心理狀態(tài)、希望水平及癌性疲乏等。

1.2.4 處理階段(A) 每月召開1次護理研討會，護士長整理檢查階段出現(xiàn)的問題以及收集到的意見并反饋，會上和護理人員溝通交流，針對取得明顯成效的部分總結經(jīng)驗，針對未達到預期效果的部分深挖原因，并集中討論解決辦法。每次會議要解決不同的問題，對反復存在的問題集中討論進行質(zhì)量改進，并對表現(xiàn)較好患者的責任護士給予表揚和獎勵，同時通報執(zhí)行較差的護士。建立健全長效的PDCA循環(huán)護理機制，把新整改的護理措施標準化；并且將未解決問題納入下一個PDCA循環(huán)護理中直至有效解決。兩組均干預2個月后評估干預效果。

1.3 評價指標 (1)心理狀態(tài)。分別于干預前及干預2個月后采用抑郁自評量表(SDS)[4]評估患者抑郁程度，正常為<53分，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為>73分。采用焦慮自評量表(SAS)[4]評估患者焦慮程度，正常為<50分，輕度焦慮為50～60分，中度焦慮為61～70分，重度焦慮為>70分。(2)疼痛。分別于干預前、干預1周、2周、1個月、2個月后采用VAS[5]評估患者疼痛程度，無痛是0分；輕度是1～3分；中度是4～6分；重度是7～10分。得分越低，疼痛改善情況越好。(3)自我效能感。分別于干預前及干預2個月后采用一般自我效能感量表(GSES)[6]評估患者自我效能水平，分值范圍為10～40分。1～10分為自信心很低，11～20分為自信心偏低，21～30分為自信心較高，31～40分為自信心非常高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組SDS，SAS評分比較(表1)

表1 兩組SDS，SAS評分比較(分，

2.2 兩組VAS評分比較(表2)

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 兩組GSES評分比較(表3)

表3 兩組GSES評分比較(分，

3 討 論

中晚期癌癥患者癌痛常常引起其負性情緒不能有效緩解，引起生理、心理障礙，長此以往將導致患者喪失治療信心，影響日常生活質(zhì)量，不利于預后改善[7-8]。因此，在治療過程中采用科學合理的護理干預以減輕患者痛感、提升治療信心是臨床工作的一個重點。

本研究觀察組采用PDCA循環(huán)管理，結果顯示，干預1周、2周、1個月、2個月后，觀察組VAS評分均低于對照組，表明PDCA循環(huán)護理能減弱患者的疼痛評分。在PDCA模式中通過調(diào)查問卷的方式評估患者的生理心理應激狀態(tài)、疼痛閾值，了解引發(fā)患者應激反應上升的原因，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題以及引起問題的原因制定及執(zhí)行護理計劃。藥物鎮(zhèn)痛是減輕癌痛的主要方法，根據(jù)個體化用藥原則、癌痛三階梯治療原則規(guī)范患者的鎮(zhèn)痛藥物使用，對輕度、中度、重度疼痛患者采取不同的藥物止痛[9]。通過多媒體平臺進行健康宣教，提供長效的信息支持，聯(lián)合用藥護理，提升患者對癌痛的了解程度，明確按時按量用藥的重要性，構建醫(yī)藥護患合作模式，遵醫(yī)囑用藥效果好，能有效控制癌痛[10]。

癌痛會引發(fā)睡眠紊亂、疲勞，還會導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，影響患者自我效能感，喪失治療信心[11]。因此，癌痛患者護理的核心是改善癌痛患者治療護理過程中因癌痛帶來的抑郁、消極等負性情緒，提升患者的治療信心。PDCA循環(huán)護理中在常規(guī)心理護理基礎上剖析引起患者不良負性情緒的原因，針對具體原因感知患者的心理變化，根據(jù)情志相勝法中以怒勝思，以喜勝憂，以悲勝怒，以思勝恐原理，指導患者移情易性，保持良好的心態(tài)，抵御不良情緒[12]。并根據(jù)患者的悲觀型、抑郁型、恐懼型、焦慮型、厭世型、孤獨型均采取不同的心理疏導方案，以此來保持患者積極樂觀的狀態(tài),強化治療信心。通過疼痛護理中的放松治療、情緒轉移法，呼吸療法以及培養(yǎng)興趣愛好等提升患者的疼痛閾值，減輕治療過程中疼痛等不適感，減少對癌痛的關注，提升幸福感，繼而提升治療的信心，提升自我效能感[13]。同時通過個性化腸內(nèi)營養(yǎng)方案進行營養(yǎng)支持，消除患者飲食困擾，有效增強身體素質(zhì)，為后續(xù)治療打好堅實的基礎。本研究中干預后，兩組SDS，SAS評分均較干預前低，且觀察組較對照組低；干預后，兩組GSES評分均高于干預前，且觀察組較對照組高。表明PDCA循環(huán)護理能改善患者的心理狀態(tài)及自我效能感。另外，PDCA循環(huán)護理模式下在檢查及處理階段，收集各方的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)護理中的不足，推廣有效經(jīng)驗，總結無效教訓，并在處理階段及時探討并得出解決辦法，使得護理質(zhì)量持續(xù)得到提升[14]。

綜上所述，在癌痛患者護理過程中運用PDCA循環(huán)護理的效果較好，可緩解患者疼痛感以及癌性疲乏感，改善其心理狀態(tài)及自我效能感。