高建莉 高銘澤 任文靜 孟海燕

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，新生兒產(chǎn)后6個月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)[1]。母乳含有氨基酸、乳糖等物質(zhì)，純母乳喂養(yǎng)是新生兒增強(qiáng)免疫、促進(jìn)發(fā)育最佳營養(yǎng)來源，尤其針對生存能力差、患病和致死率高、各臟器發(fā)育不成熟的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院早產(chǎn)兒，產(chǎn)婦因母嬰分離，需持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)月的人工或電動吸奶以維持泌乳[2-3]。本研究探討分析影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)效果的相關(guān)因素與應(yīng)對策略，旨在為臨床提供參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2019年8月我院NICU住院早產(chǎn)兒300例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<32周；出生體質(zhì)量<2000 g，出生后立即轉(zhuǎn)入NICU，住院時間≥14 d且<30 d；全部早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU觀察診治期間母嬰分離；產(chǎn)婦年齡≥20歲,已婚,住院分娩，單胎；產(chǎn)婦及家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒住院期間放棄治療或死亡者；患先天遺傳代謝性疾病、先天性心臟病、消化道畸形者[4]；經(jīng)手術(shù)等治療后病情趨于穩(wěn)定；資料不齊全。其中60例為純母乳喂養(yǎng)，另外240例為非純母乳喂養(yǎng)。本組患兒研究期間無放棄治療及死亡。

1.2 方法 采取前瞻性研究調(diào)查，調(diào)取早產(chǎn)兒與產(chǎn)婦病歷，收集可能影響母乳喂養(yǎng)的信息，包括胎兒性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、早產(chǎn)兒NICU住院病因、胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息史、產(chǎn)婦年齡、胎兒分娩方式、早產(chǎn)兒NICU住院時間、早產(chǎn)兒管道護(hù)理不良事件、吸乳方式、每日吸乳次數(shù)、產(chǎn)后抑郁情況、合并妊娠期高血壓疾病、泌乳量、乳頭異常、開奶時間、社會與家屬支持程度。發(fā)放問卷時，由家屬或?qū)I(yè)護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)產(chǎn)婦問卷填寫，本次調(diào)查共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷300份，有效率100%。

1.3 觀察指標(biāo) (1)純母乳喂養(yǎng)評判標(biāo)準(zhǔn)評估。新生兒產(chǎn)后住院30 d內(nèi)單純母乳喂養(yǎng)、除治療必須的藥物滴劑或維生素或糖漿外不進(jìn)食其他液體或固體食物則判定為純母乳喂養(yǎng)[5]。(2)調(diào)查并記錄早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量、早產(chǎn)兒NICU住院病因、胎兒分娩方式、抑郁或焦慮情緒、社會與家屬支持程度等[6-7]指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的單因素分析 出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息史、胎兒分娩方式、NICU管道護(hù)理不良事件、每日吸乳次數(shù)、產(chǎn)后抑郁、合并妊娠期高血壓疾病、泌乳量、乳頭異常、社會與家屬支持水平程度對NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)影響比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的單因素分析

2.2 影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的多因素logistic回歸分析 將影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的因素納入回歸模型，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息史、NICU管道護(hù)理不良事件、泌乳量、合并妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后抑郁(OR=5.068)是影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

目前我國早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率不夠理想, 特別是在早產(chǎn)兒出生之后早期入住新生兒病房階段, 由于母乳管理困難以及母嬰分離等因素因而面臨著較多的困難與挑戰(zhàn)。臨床相關(guān)研究報道[4]已經(jīng)證實母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的臨床意義, 不過在實際中母乳喂養(yǎng)依然存在較多因素使得其難以順利開展, 尤其是入住新生兒監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒, 面臨的困難更大。本研究分析了影響早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)的相關(guān)因素, 為今后提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提供臨床依據(jù)。

3.1 發(fā)生宮內(nèi)窘迫或窒息史以及NICU管道護(hù)理不良事件對母乳喂養(yǎng)的影響 結(jié)果顯示，胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息史是影響母乳喂養(yǎng)率的獨(dú)立危險因素(OR=1.982)。才海燕等報道[8]，NICU住院早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟,消化腺分泌不足，胃腸動力和吸吮力欠缺，臨床上易出現(xiàn)排便不暢、腹脹嘔吐等癥狀，并且宮內(nèi)窘迫或窒息缺氧導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的概率超過35%，顯著降低母乳喂養(yǎng)率。分析原因：宮內(nèi)窘迫常表現(xiàn)為持續(xù)低溫或高熱、腸蠕動異常、代謝紊亂、消化系統(tǒng)缺氧；窒息發(fā)生時，會導(dǎo)致胎兒心、腦等重要臟器血液循環(huán)與供應(yīng)異常，相應(yīng)減少腸胃血氧供給，正常激素分泌受影響，導(dǎo)致胎兒出生后母乳喂養(yǎng)抵觸或喂養(yǎng)不耐受。此外，研究顯示[9]，我國NICU住院早產(chǎn)兒比例超過80%，且均病情危重、留置管道多，導(dǎo)致管道護(hù)理不良事件風(fēng)險及意外拔管率高達(dá)11.50%，遠(yuǎn)高于國外管道隱患約6%的發(fā)生率。本研究顯示，NICU管道護(hù)理不良事件是影響母乳喂養(yǎng)的獨(dú)立危險因素(OR=2.069)，原因：NICU患兒留置各類引流管、輸液管路及呼吸機(jī)管路等，完全避免各管路扭曲或打折、導(dǎo)管堵塞、意外脫管等護(hù)理管理極其困難。研究報道[10]，一旦發(fā)生意外拔管再重置新生兒病死率達(dá)25%，同時發(fā)生NICU管道護(hù)理不良事件致使母嬰分離時間延長，產(chǎn)婦必須持續(xù)數(shù)日或數(shù)月的人工或電動吸奶才可啟動及維持泌乳。因此，早產(chǎn)兒護(hù)理人員需強(qiáng)化風(fēng)險教育培訓(xùn)[11-12]，完善管道風(fēng)險護(hù)理評估表，實施管道分類管理，以及時控制檢查記錄，防范非計劃拔管不良事件。

3.2 泌乳量對母乳喂養(yǎng)的影響 史甜等[13]認(rèn)為，泌乳量不足是NICU住院早產(chǎn)兒院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率低的重要因素之一，原因在于產(chǎn)后14 d平均泌乳量達(dá)到500 ml/d為檢驗產(chǎn)婦泌乳量是否充足重要指標(biāo)，本研究超過50%NICU住院早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后第14天平均泌乳量<500 ml/d，少于正常足月分娩產(chǎn)婦約700 ml/d的泌乳量，促使產(chǎn)婦在NICU住院早產(chǎn)兒出院時啟動與維持母乳喂養(yǎng)的概率明顯降低，同時早產(chǎn)兒母親泌乳Ⅱ期啟動時間較正常產(chǎn)婦更晚，泌乳量更少，延遲率較高，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率低。因此，醫(yī)護(hù)人員需動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)后早期尤其是14 d內(nèi)泌乳量，針對泌乳量較低產(chǎn)婦建立系統(tǒng)化援助機(jī)制，指導(dǎo)正確擠奶等技巧與護(hù)理措施，幫助產(chǎn)婦樹立喂養(yǎng)信心，提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。

3.3 合并妊娠期高血壓疾病和產(chǎn)后抑郁對母乳喂養(yǎng)的影響 研究結(jié)果顯示，合并妊娠期高血壓疾病會降低NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率(OR=5.068)，該結(jié)果與張麗娣等[14]研究結(jié)果一致。分析原因：妊娠高血壓疾病為導(dǎo)致產(chǎn)婦早產(chǎn)主要危險因素，妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦胎盤合體滋養(yǎng)層易出現(xiàn)細(xì)胞壞死，降低胎盤泌乳素分泌，導(dǎo)致母血中胎盤泌乳素含量水平隨之減少，促使產(chǎn)婦泌乳減少；同時合并妊娠期高血壓疾病會出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，產(chǎn)婦白蛋白水平明顯降低，低蛋白造成泌乳量水平低下，影響母乳喂養(yǎng)。此外，產(chǎn)后抑郁情況越嚴(yán)重，NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率越低(P<0.05)。究其原因：王瑾等[15]研究指出，焦慮抑郁等消極情緒與機(jī)體內(nèi)分泌代謝功能密切關(guān)聯(lián)，一方面早產(chǎn)兒產(chǎn)婦更易受不良情緒影響，出現(xiàn)機(jī)體多激素紊亂，如催乳素、縮宮素等調(diào)控泌乳的神經(jīng)激素；另一方面，相較于正常足月分娩產(chǎn)婦，早產(chǎn)產(chǎn)婦乳腺發(fā)育不成熟、催乳素生物活性偏低、合成與分泌乳汁功能差，造成產(chǎn)婦泌乳量偏低，此外，抑郁產(chǎn)婦往往易疲憊、情緒低落，排空乳房能動性、積極性差，降低產(chǎn)婦泌乳量與泌乳信心，再次減少泌乳量，從而造成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理人員應(yīng)給予忍受母嬰分離痛苦的NICU住院早產(chǎn)兒母親強(qiáng)大的信息支持與情感照護(hù)，以緩解其壓力與負(fù)擔(dān)，提高自信心，與家屬共同參與母乳喂養(yǎng)宣教與護(hù)理措施。

綜上所述，影響NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)因素較多，應(yīng)依據(jù)不同產(chǎn)婦面臨問題及影響因素給予相應(yīng)的干預(yù)措施，提高母乳喂養(yǎng)率。