潘梅霞 蔣君芳 馮舒軼

食管癌手術(shù)需從頸部、胸部、腹部3個(gè)部位操作，且食管位于胸部縱隔內(nèi)，周?chē)徯呐K、氣管等重要組織，手術(shù)不僅要完整切除食管及癌癥病灶，還要重建消化道，影響術(shù)后胃腸蠕動(dòng)[1]?；颊咝g(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲，出院時(shí)間延長(zhǎng)，不僅面臨更大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。本研究選擇2017年1月至2018年12月收治的胸腔鏡下食管癌根治術(shù)患者80例，借助I-FEED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素，為保障胸腔鏡下食管癌根治手術(shù)患者療效及預(yù)后提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年1月至2018年12月收治的胸腔鏡下食管癌根治術(shù)患者80例，其中男43例，女37例。年齡46～82歲，平均(62.33±9.26)歲。TNM分期:Ⅲ期52例，Ⅳ期28例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理診斷為食管癌；功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)>70分；均采取胸腔鏡根治術(shù)治療；能耐受手術(shù)和化療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行放化療；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；合并消化道出血；資料不全。

1.2 方法 研究通過(guò)查閱患者臨床資料獲取其基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)后平均鉀值、手術(shù)出血量、不同吻合位置、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)2018年《美國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[4]，采用I-FEED評(píng)分系統(tǒng)，即進(jìn)食(intake)、惡心(feling nauseated)、嘔吐(emesis)、體檢(physical exam)、癥狀持續(xù)時(shí)間(duration of symptoms)，客觀評(píng)判患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀態(tài)。根據(jù)I-FEED評(píng)分分為胃腸功能恢復(fù)順利組(I-FEED評(píng)分<6分)58例和延遲組(II-FEED≥6分)22例，兩組均由同組外科醫(yī)師實(shí)施胸腔鏡下食管癌根治術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、術(shù)后平均鉀值、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間是影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均鉀值、術(shù)中出血量是胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，早期下床活動(dòng)時(shí)間是胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的保護(hù)性因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間>40 min、年齡≥60歲、術(shù)后平均鉀值<4 mmol/L、術(shù)中出血量>350 ml是胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；早期下床活動(dòng)時(shí)間是胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的保護(hù)性因素(P<0.05)。眾所周知，盡早恢復(fù)患者術(shù)后胃腸功能對(duì)早期康復(fù)至關(guān)重要，可改善患者術(shù)后全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于吻合口愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)障礙機(jī)制臨床尚未完全明確，國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為其與患者生物學(xué)因素、手術(shù)因素(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)部位等)及麻醉劑用量等因素有關(guān)[7-10]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>40 min以及術(shù)中出血量>350 ml等手術(shù)指標(biāo)是術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，一定程度上有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但手術(shù)操作仍需暴露組織，易引起神經(jīng)機(jī)制和炎性機(jī)制；且基于留置導(dǎo)管、進(jìn)食障礙等因素影響，患者術(shù)后依然面臨諸多不適反應(yīng)[11-12]。而術(shù)中出血量過(guò)多勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最終影響術(shù)后患者的胃腸道血液供應(yīng)，而胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)增加患者出血概率，進(jìn)一步加重胃腸損傷。Lyon等[13]認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)加劇患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。Servicl Kuchler等[14]國(guó)外學(xué)者研究表明，手術(shù)創(chuàng)面大會(huì)加劇炎性介質(zhì)釋放，致使患者機(jī)體代謝紊亂以及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，延長(zhǎng)了患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。此外，既往研究表明，低血鉀可降低患者胃腸道平滑肌細(xì)胞興奮性，使胃失去正常舒、縮能力，進(jìn)而產(chǎn)生腸麻痹性腹脹等，影響胃腸功能早期恢復(fù)。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力及器官功能減退，且高齡患者術(shù)前常伴有較多基礎(chǔ)疾病，加之食管癌腫瘤進(jìn)展中消耗大量營(yíng)養(yǎng)，故而高齡這一特殊人群患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期應(yīng)該謹(jǐn)慎加強(qiáng)管理[15]。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、提高患者食欲，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但由于術(shù)后切口疼痛、護(hù)理指導(dǎo)工作的缺失等，胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后早期下床活動(dòng)受限制。為更好推廣胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，確定早期下床活動(dòng)的價(jià)值，今后仍需根據(jù)病情制訂系統(tǒng)的胸腔鏡食管癌術(shù)后早期下床活動(dòng)方案。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 呼吸道護(hù)理 胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)操作會(huì)牽拉患者肺部，致使術(shù)側(cè)肺萎陷，由于單肺通氣時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致胃移入患者胸腔，術(shù)后氣道分泌物明顯增多，出現(xiàn)肺不張及低氧血癥，且術(shù)后患者大多懼怕疼痛，不敢進(jìn)行咳嗽排痰，如何協(xié)助胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后患者排痰是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重點(diǎn)。主要采取以下措施:(1)患者手術(shù)清醒后采取半坐臥位，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5～6 L/min。(2)深呼吸鍛煉。術(shù)后6 h在止痛藥基礎(chǔ)上，每2 h協(xié)助患者坐起咳嗽排痰1次，由下向上，由外向內(nèi)對(duì)患者胸背部進(jìn)行叩擊排痰，使痰液松動(dòng)，囑其深吸氣后屏氣10 s，再用力咳出痰液，促使肺復(fù)張。咳痰時(shí)注意用力適當(dāng)，不可過(guò)猛，以免造成肺泡破裂、吻合處撕破。(3)咳痰時(shí)，指導(dǎo)患者用雙手按住胸壁兩側(cè)，以減少胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口的張力及振動(dòng)，緩解咳痰時(shí)疼痛。痰液黏稠難以咳出者，根據(jù)醫(yī)囑給予沐舒坦、糜蛋白酶等超聲霧化，必要時(shí)吸痰處理。若患者咳嗽反應(yīng)弱，可采取鼻導(dǎo)管輔助吸引刺激氣管，產(chǎn)生有力咳嗽。

3.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹脹的護(hù)理 術(shù)后第1天，于十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴入生理鹽水500 ml,滴速為50 ml/h，注意觀察患者有無(wú)不適主訴。術(shù)后第2天，根據(jù)醫(yī)囑給予百普力500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，泵入速度為30 ml/h，觀察患者4 h后有無(wú)主訴腹脹、未排氣等腹脹癥狀。注意胃管固定在位,持續(xù)負(fù)壓吸引通暢，護(hù)士按摩患者腹部30圈,具體做法:患者采取平臥位，兩膝稍彎曲，以肚臍為中心，護(hù)士順時(shí)針緩慢按摩患者腹部，力量適中，注意避開(kāi)腹部切口。床上抬臀鍛煉：患者取仰臥位，雙腿屈曲，以腳掌、肩為支撐，通過(guò)臀肌及盆腔肌的訓(xùn)練，挺腰抬臀，以臀部離開(kāi)床面為準(zhǔn)，持續(xù)5 s還原,同時(shí)隨抬臀運(yùn)動(dòng)進(jìn)行吸氣屏氣鍛煉,休息10 s后進(jìn)入下一動(dòng)作循環(huán),每個(gè)輪回10次,每天抬臀鍛煉3個(gè)輪回。術(shù)后第3天，繼續(xù)遵醫(yī)囑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可協(xié)助患者進(jìn)行床邊活動(dòng)。

3.2.3 管道護(hù)理 胸腔鏡切口小，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，引流量較少，但引流管稍細(xì)，存在被壓破扭曲和阻塞的弊端，易發(fā)生胸腔積氣、積液；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)擠壓保持引流通暢，觀察引流量及顏色，避免胃管脫落或折疊；始終保持胃腸減壓通暢，以緩解腹脹、殘胃脹氣對(duì)胃產(chǎn)生影響；一旦胃管脫出，不可再盲目插入，以免戳穿吻合口部位造成吻合口瘺。

3.2.4 針灸護(hù)理 選取足三里、三陰交等穴位，平補(bǔ)平瀉針刺足，具有理氣活血、疏調(diào)腸胃的作用，可明顯縮短患者的排氣、排便時(shí)間。這與足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之大穴，針刺具有調(diào)節(jié)胃腸氣血作用。故針刺足三里、內(nèi)關(guān)穴等足陽(yáng)明胃經(jīng)，有利于胃腸功能恢復(fù)，防止胃腸痙攣性腹痛。同時(shí)，有研究在足三里穴注射維生素B12或者是中藥生脈飲注射液，能夠增加患者臟腑血流量，增強(qiáng)神經(jīng)敏感性，促進(jìn)臟腑代謝以及胃腸蠕動(dòng)。

3.2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期運(yùn)動(dòng) 待患者清醒后，告知其早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行深呼吸、屈膝、屈肘、抬臀、翻身側(cè)臥等主動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)家屬每3 h為患者翻身1次。術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛護(hù)理，有利于患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)。鎮(zhèn)痛后，采用VAS疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛水平，得分4～6分者可適當(dāng)采用口服止痛片，>6分者可采取肌內(nèi)注射止痛劑。待患者體力恢復(fù)，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者床上、床邊坐起訓(xùn)練；術(shù)后2 d，重復(fù)術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)鍛煉的內(nèi)容，同時(shí)增加床邊站立訓(xùn)練。

綜上所述，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后發(fā)生胃腸功能恢復(fù)延遲的概率較高，其延遲患者術(shù)后感染概率升高，延長(zhǎng)住院時(shí)間，明顯增加住院費(fèi)用。而協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)、監(jiān)測(cè)術(shù)后平均鉀值、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有積極意義，臨床應(yīng)積極采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。