李茜 王秀蘭 吳玉珊 黃子波

足下垂為顱腦損傷患者常見并發(fā)癥[1]。昏迷患者臥床3～8 d即可出現(xiàn)足下垂[2]。重型顱腦損傷造成中樞神經(jīng)細胞出現(xiàn)休眠、水腫等病理變化，通過康復訓練，喚醒休眠的神經(jīng)細胞，加速腦細胞重塑與功能代償，使原發(fā)灶神經(jīng)功能逐步恢復，改善上下肢運動功能[3]。良肢位擺放為臨床常用治療機體異常運動模式的療法，經(jīng)持續(xù)控制和靜止反射抑制而發(fā)揮作用[4]。Brunnstrom康復訓練可對各肌群間平衡能力起到協(xié)調(diào)作用，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，進而發(fā)揮大腦可塑性，降低肌肉痙攣，重塑機體正常的運動模式[5]。本研究分析Brunnstrom分期康復聯(lián)合良肢位訓練對重型顱腦損傷肢體偏癱患者康復期的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年3月收治的72例重型顱腦損傷肢體偏癱患者，納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準；頭部有明確外傷史；康復期患者；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：昏迷或意識模糊患者；肝腎功能不全；休克；脊柱脊髓受損；動脈血氧飽和度≤96%；內(nèi)臟嚴重受損；多發(fā)性骨折；有嚴重胸外傷。采用簡單隨機對照分組法將本組病例均分為對照組與觀察組，對照組：年齡16～76歲，平均(44.25±5.17)歲；男29例，女7例。觀察組：年齡17～78歲，平均(44.10±5.36)歲；男29例，女7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理：監(jiān)測生命體征變化；遵醫(yī)囑給予降顱壓、鎮(zhèn)靜、類固醇藥物，以及亞低溫治療、被動康復鍛煉、體位管理。體位訓練內(nèi)容如下：(1)仰臥位。用小墊枕把患側(cè)肩部上抬，維持外展40°～50°，預防肩關(guān)節(jié)松弛。上臂外旋并略微外展，腕及肘關(guān)節(jié)伸直，掌心朝上。同樣方法股外側(cè)與臀下墊小墊枕，使患者骨盆前伸，患肢處于內(nèi)旋、中立位，膝關(guān)節(jié)屈曲。下肢外踝支撐抬高，踝關(guān)節(jié)和足面為90°，以促進靜脈回流。沙袋小枕放置在床旁，避免踝關(guān)節(jié)跖屈。(2)健側(cè)臥位。患肢放于上方，后背和前胸支撐小墊枕，維持肩屈曲100°，指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)自然伸展，前伸肩胛，分離大拇指和剩余四指；枕墊放置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)下方，避免足跟呈“邁步狀”，健腿可自然擺放。(3)患側(cè)臥位。前臂后旋背屈，肘伸直，患肩向前伸展，健肩為拉出狀，張開五指，掌心向上。支撐墊枕放置健腿，患腿髖部伸直，微屈膝關(guān)節(jié)且踝關(guān)節(jié)呈90°。良肢位擺放過程中持續(xù)健康宣教，爭取患者及其家屬的理解和支持，維持體位每2～3 h更換1次。

1.2.2 觀察組 在上述對照組基礎(chǔ)上行Brunnstrom分期康復：(1)Ⅰ～Ⅱ期。行Bobath握手法、翻身練習，外展拇指，患側(cè)拇指放于健側(cè)之上，內(nèi)旋前壁，交叉四指，伸展肘關(guān)節(jié)，預防攣縮；下肢搭橋運動；橋式運動訓練；四肢關(guān)節(jié)被動訓練；起坐訓練；軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)。(2)Ⅲ～Ⅳ期?；颊呷⊙雠P位，踝背屈、屈膝及屈髖強化練習，以誘導機體正常運動行為；患側(cè)手背觸后腰；握力訓練；坐位屈膝90°時足后滑，足跟接地時足背屈；床邊踏腳訓練；肩關(guān)節(jié)鞏固練習：外展肩部90°，伸直肘部，前臂可同時旋后、旋前，肩部前屈90°；患肢-健肢重心轉(zhuǎn)移訓練；下肢負重交替練習等。(3)Ⅴ～Ⅵ期。步行練習、日常生活練習及立位平衡練習等。每天3次，每次15 min。兩組均連續(xù)干預3周。

1.3 觀察指標 (1)Brunnstrom分期評定[6]。Ⅰ期沒有隨意活動，患者表征為松弛性癱瘓；Ⅱ期出現(xiàn)痙攣，肢體共同運動；Ⅲ期痙攣增強，患者主動運動僅出現(xiàn)于肢體的共同運動時；Ⅳ期機體痙攣降低，出現(xiàn)了分離運動模式；Ⅴ期患者出現(xiàn)精細的分離運動，同時逐步恢復肌肉張力；Ⅵ期機體運動水平接近于正常人。(2)記錄并發(fā)癥發(fā)生率，包含關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)攣縮、足內(nèi)翻及足下垂等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用確切概率法檢驗或兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Brunnstrom分期運動評定比較 觀察組Brunnstrom分期運動情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組Brunnstrom分期運動評定比較(例)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組除關(guān)節(jié)粘連外，關(guān)節(jié)攣縮、足內(nèi)翻及足下垂發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷偏癱是由于破壞了機體中樞神經(jīng)元，大腦平衡控制低級中樞的能力喪失，阻滯了機體運動傳導而發(fā)生痙攣或運動異常[7-8]。良肢位擺放對機體大腦可塑性有積極的影響，可增大腦血流量，降低異常的低位中樞對機體運動的抑制作用，加速建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡功能[9-10]，改善病灶周邊腦神經(jīng)細胞活性，保護肩關(guān)節(jié)，避免肢體痙攣[11-13]。前期誘發(fā)的分離運動，可有效預防因長時間偏癱而出現(xiàn)的足下垂、廢用綜合征等，改善大腦接受和反饋正常運動信息的功能，為后期康復創(chuàng)造有利條件[14-15]。

本研究中，Brunnstrom康復訓練依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組性與可塑性，根據(jù)機體的肌張力和運動功能，采用運動模式誘發(fā)機體的運動反應；通過想象患肢運動，刺激患者積極參與到康復與治療中來，進而重新組合機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)。Brunnstrom分期訓練，針對性、選擇性及系統(tǒng)化地對肢體的不同關(guān)節(jié)行功能鍛煉，健康腦細胞重組和代償能力的發(fā)揮，重建肌群的協(xié)調(diào)平衡能力，抑制肌張力異常而造成的肌痙攣，誘導早期出現(xiàn)精細肢體分離活動，避免活動過度導致再次損傷[16-17]，發(fā)揮受損腦組織潛在修復力，重塑中樞神經(jīng)功能，改善運動功能。結(jié)果顯示，觀察組Brunnstrom分期運動評定情況優(yōu)于對照組，除關(guān)節(jié)粘連外，觀察組關(guān)節(jié)攣縮、足內(nèi)翻及足下垂發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，Brunnstrom分期康復聯(lián)合良肢位訓練，可有效預防重型顱腦損傷肢體偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進機體功能恢復。