潘晗 黃結(jié)姍 謝莎 蔣燕娟 郭雪萍

多重耐藥菌系指3種或以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌類(lèi)型，系醫(yī)院感染的主要病原菌[1]。神經(jīng)外科多重耐藥菌感染超過(guò)90%來(lái)源于氣管切開(kāi)，是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、造成多器官衰竭、增加病死率的主要原因[2]。而不規(guī)范、不完善的護(hù)理管理措施是增加多重耐藥菌感染的重要原因[3]，目前亟待采用干預(yù)措施降低神經(jīng)外科氣管切開(kāi)多重耐藥菌感染率。品管圈是指工作性質(zhì)類(lèi)似、相近或互補(bǔ)成員自動(dòng)自發(fā)組建的精神組圈，按活動(dòng)程序，采用品管手法，集思廣益，匯聚團(tuán)隊(duì)能量，激發(fā)個(gè)人潛能，持續(xù)改進(jìn)實(shí)際問(wèn)題的小組[4-5]。品管圈活動(dòng)用于ICU多重耐藥感染預(yù)防效果肯定，但其對(duì)降低氣管切開(kāi)多重耐藥菌感染率的意義尚未見(jiàn)報(bào)道[6]。鑒于此，我院于2018年9月開(kāi)展以“提高神經(jīng)外科氣管切開(kāi)肺部多重耐藥菌感染預(yù)防措施落實(shí)率”為主題的品管圈活動(dòng)，旨在規(guī)范神經(jīng)外科氣管切開(kāi)的護(hù)理管理措施，降低多重耐藥菌感染率，經(jīng)實(shí)施后確認(rèn)效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月至2019年2月品管圈實(shí)施前后神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者120例作為研究對(duì)象。2018年9—11月(品管圈活動(dòng)前)60例，其中男37例，女23例；年齡32～79歲，平均(53.6±10.9)歲。2018年12月至2019年2月(品管圈活動(dòng)后)60例，其中男40例，女20例；年齡33～78歲，平均(53.9±10.6)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 品管圈活動(dòng)前采用常規(guī)護(hù)理，品管圈活動(dòng)后采用品管圈管理，具體方法如下：

1.2.1 成立品管圈小組 遵循自愿原則，選擇品管圈成員12名，由醫(yī)院感染管理科科員1名擔(dān)任輔導(dǎo)員，神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名擔(dān)任圈長(zhǎng)，醫(yī)師1名，護(hù)士9名。小組成員年齡(32.5±7.5)歲。平均工作年限(7.9±1.6)年。神經(jīng)外科工作年限(7.7±1.5)年。本科學(xué)歷10名，研究生2名。

1.2.2 品管圈活動(dòng)主題 由圈內(nèi)成員結(jié)合科室現(xiàn)狀，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法提出神經(jīng)外科氣管切開(kāi)多重耐藥菌感染管理亟待解決的問(wèn)題，以上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力作為主體進(jìn)行評(píng)分，以5，3，1分順序遞減評(píng)分，得分最高項(xiàng)目為本次活動(dòng)主題，本次確立“提高神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者肺部多重耐藥菌感染預(yù)防措施落實(shí)率”為主題；擬定圈名為“神奇圈”，寓意堅(jiān)守神經(jīng)外科護(hù)理一線，團(tuán)結(jié)一心，共創(chuàng)生命奇跡，并設(shè)計(jì)圈徽。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 擬定開(kāi)展品管圈時(shí)間為2018年9月至2019年2月，計(jì)劃籌備期間，每月至少召開(kāi)2次會(huì)議，由“神奇圈”成員發(fā)表意見(jiàn)，集體討論后圈長(zhǎng)采納，擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，下達(dá)各階段管理目標(biāo)，由輔導(dǎo)員修正計(jì)劃，進(jìn)行階段性反饋。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 (1)調(diào)查方法。嚴(yán)格參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]《中國(guó)神經(jīng)外科重癥氣道管理專(zhuān)家共識(shí)2016版》[8]及大量相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，排查不可控因素，制定“神經(jīng)外科氣管切開(kāi)肺部多重耐藥菌感染預(yù)防措施落實(shí)情況查檢表”，調(diào)查問(wèn)卷包括預(yù)防誤吸、氣囊管理、聲門(mén)下吸引、氣道濕化、口腔護(hù)理、氣管切口管理、吸痰、執(zhí)行手衛(wèi)生、感染監(jiān)測(cè)、清潔消毒工作、空氣通風(fēng)、抗生素應(yīng)用、宣教13項(xiàng)。調(diào)查神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者60例次，調(diào)查時(shí)間為行氣管切開(kāi)術(shù)后1 d及每周一與周四，統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果，評(píng)分超過(guò)85分視為措施落實(shí)。(2)調(diào)查結(jié)果。以帕累托圖法確定缺陷項(xiàng)目：手衛(wèi)生執(zhí)行、宣教、吸痰、預(yù)防誤吸。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)。即目標(biāo)值=49%+(49%×77.8%×77%)=78.4%。

1.2.6 要因分析 以頭腦風(fēng)暴法繪制魚(yú)骨圖，進(jìn)行真因驗(yàn)證，明確末端因素。(1)手衛(wèi)生依從性低。原因?yàn)樾麄髁Χ炔粔颍剖冶O(jiān)管力度不夠。(2)宣教不到位。原因?yàn)榕嘤?xùn)不到位，宣教方法單一。(3)吸痰不到位。原因?yàn)槌Ｒ?guī)吸痰技術(shù)存在局限性。(4)預(yù)防誤吸措施落實(shí)率低。原因?yàn)榇差^抬高不足30°。

1.2.7 對(duì)策與實(shí)施 (1)手衛(wèi)生依從性低。針對(duì)科室監(jiān)管及宣傳力度不足，提出加大手衛(wèi)生監(jiān)管力度、采用營(yíng)銷(xiāo)方法宣傳手衛(wèi)生等對(duì)策。(2)宣教不到位。針對(duì)宣教方法單一、培訓(xùn)不到位的原因，確定可視化健康宣教、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的措施。(3)吸痰不到位。針對(duì)常規(guī)吸痰技術(shù)存在局限性提出循證思維改良吸痰技術(shù)對(duì)策。(4)預(yù)防誤吸措施落實(shí)率低。針對(duì)床頭抬高不足30°，提出制作床頭抬高報(bào)警器、制作床頭抬高指引對(duì)策。具體措施如下：(1)強(qiáng)化手衛(wèi)生監(jiān)管力度?！吧衿嫒Α蔽⑿湃汗际中l(wèi)生調(diào)查結(jié)果，對(duì)執(zhí)行差人員進(jìn)行批評(píng)；每日進(jìn)行手消毒液使用率監(jiān)測(cè)。(2)營(yíng)銷(xiāo)手法宣傳手衛(wèi)生。科室滾動(dòng)播放手衛(wèi)生宣傳廣告、手衛(wèi)生宣傳生動(dòng)化；張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)、手衛(wèi)生宣傳圖像化；安裝手衛(wèi)生提醒裝置，手衛(wèi)生宣傳音頻化；現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手衛(wèi)生，手衛(wèi)生宣傳規(guī)范化。(3)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染知識(shí)培訓(xùn)。邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)家進(jìn)行理論知識(shí)講課；選送科室院感專(zhuān)員外出參與感染控制課程學(xué)習(xí)；積極在“京頤512考試網(wǎng)”進(jìn)行院感學(xué)習(xí)及考核；定期舉辦神經(jīng)外科抗感染論壇；由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、神經(jīng)外科聯(lián)合開(kāi)展多重耐藥菌感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案演練。(4)可視化健康宣傳。發(fā)放多重耐藥菌感染宣傳冊(cè)；視頻滾動(dòng)播放多重耐藥菌感染預(yù)防措施，掃碼參與預(yù)防感染微課程；現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)預(yù)防多重耐藥菌感染相關(guān)操作，諸如拍背、翻身等；醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合下病房講解多重耐藥菌感染預(yù)防措施；充分運(yùn)用微信公眾號(hào)“無(wú)恙健康助手”，邀請(qǐng)掃碼關(guān)注無(wú)恙助手，每周兩次推送感染預(yù)防知識(shí)。(5)改良吸痰技術(shù)。分析常規(guī)吸痰法存在的局限性，從吸痰手法、深度、負(fù)壓釋放方式進(jìn)行改良，每次吸痰必須佩戴無(wú)菌手套；改良吸痰工具，采用密閉式吸痰管，將吸痰管插入氣管套管末端1～2 cm處行吸痰操作，或根據(jù)測(cè)定胸骨上2～3 cm處氣管套管體外開(kāi)口端長(zhǎng)度進(jìn)行改良深吸痰；手法為捻轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)上提；吸痰管進(jìn)入氣管套管前打開(kāi)負(fù)壓，吸痰、進(jìn)管同時(shí)操作，吸引完畢后負(fù)壓退管。(6)制定床頭抬高報(bào)警器及指引。

1.3 觀察指標(biāo) 比較品管圈活動(dòng)前后措施落實(shí)率、各條目未落實(shí)率、多重耐藥菌感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后各措施落實(shí)率比較 品管圈實(shí)施前共調(diào)查60例次，措施落實(shí)為29例次，落實(shí)率為48.33%，共調(diào)查項(xiàng)目2145條，未落實(shí)條目數(shù)為438條，占20.42%；實(shí)施后共調(diào)查60例次，措施落實(shí)56例次，落實(shí)率為93.33%，共調(diào)查條目1963條，不合格條目數(shù)為106條，占5.40%，實(shí)施后措施落實(shí)率高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表1。實(shí)施后手衛(wèi)生、宣教、吸痰、預(yù)防誤吸未落實(shí)條目率明顯低于活動(dòng)前(P<0.05)，不合格條目分布見(jiàn)表2。

表1 品管圈活動(dòng)前后各項(xiàng)措施落實(shí)率比較(例次)

表2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后各條目未落實(shí)情況比較(條)

2.1.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染率比較 實(shí)施品管圈活動(dòng)后多重耐藥菌感染率低于活動(dòng)實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染率比較(例)

2.2 無(wú)形成果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后，圈員品管手法、解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、愉悅感、溝通配合、和諧程度、積極性、凝聚力評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)分均較實(shí)施前上升(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后圈員各維度成長(zhǎng)評(píng)分雷達(dá)圖

3 討 論

神經(jīng)外科患者以急診腦外傷者居多，病情危重，大部分長(zhǎng)期昏迷，常需切開(kāi)氣管，輔助應(yīng)用呼吸機(jī)，易損傷呼吸道黏膜，抑制呼吸道防御功能；且神經(jīng)外科患者常伴不用程度吞咽或意識(shí)障礙，需長(zhǎng)期臥床，咳痰乏力，肺部感染率高，且一旦出現(xiàn)多重耐藥菌感染，病死率高，治愈率低[11]。Viehman等[12]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后肺部感染發(fā)生率約為5.78%。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染率為8.33%(10/120)，略高于上述報(bào)道，提示神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者存在較高的多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。較多研究均顯示，危重癥患者環(huán)境儲(chǔ)菌是導(dǎo)致多重耐藥菌定植及感染的原因，直接導(dǎo)致院內(nèi)傳播、流行，造成交叉感染或暴發(fā)流行[13]。多重耐藥感染不僅對(duì)疾病康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，制約醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提升[14]。而降低神經(jīng)外科氣管切開(kāi)多重耐藥菌感染率，則可防止患者病情加重，節(jié)約醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，縮短患者康復(fù)時(shí)間，提升神經(jīng)外科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。

品管圈活動(dòng)最早由日本研究者創(chuàng)立，之后逐漸引入我國(guó)臺(tái)灣及江浙地區(qū)醫(yī)療管理中，屬持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手段，其將每位圈員作為管理實(shí)施者，要求其主動(dòng)參與、不斷自查及自我完善，發(fā)現(xiàn)缺陷問(wèn)題，并制定措施、持續(xù)改善管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)計(jì)劃[16]。目前已被證實(shí)開(kāi)展品管圈活動(dòng)管理可降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者肺部感染率[17]。我院自2018年9月擬展開(kāi)品管圈活動(dòng)管理，建立“神奇圈”，分配各圈員職責(zé)，首先調(diào)查神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染的原因，并進(jìn)行真因驗(yàn)證，明確末端因素；隨后根據(jù)問(wèn)題及原因制定針對(duì)性對(duì)策與手段，解決各流程可能存在的問(wèn)題，強(qiáng)化監(jiān)督、警示及宣傳，將多重耐藥菌感染預(yù)防貫徹臨床護(hù)理過(guò)程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施品管圈活動(dòng)后，手衛(wèi)生執(zhí)行、宣教、吸痰、預(yù)防誤吸等措施落實(shí)率較實(shí)施前明顯上升，不合理?xiàng)l目數(shù)所占比例皆低于實(shí)施前，且實(shí)施品管圈活動(dòng)后神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染率較實(shí)施前明顯降低，表明應(yīng)用品管圈活動(dòng)管理，通過(guò)現(xiàn)狀分析、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定及實(shí)施提高神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視及依從性、強(qiáng)化其無(wú)菌觀念，改良其吸痰手段、轉(zhuǎn)變宣教方式，并通過(guò)上述措施降低人、物、法等因素對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)多重耐藥菌感染發(fā)生率的影響，降低上述因素所致呼吸道致病菌或病原菌定植、繁殖，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)品管圈活動(dòng)管理可提升神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員凝聚力及素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)圈員積極性，提升其參與感，在活動(dòng)中分工合作，可提升其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，強(qiáng)化其質(zhì)量意識(shí)，有助于神經(jīng)外科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展不僅可提升多重耐藥細(xì)菌感染預(yù)防措施落實(shí)率，同時(shí)可減少感染風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)，改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。