左艷風(fēng) 牛紅英

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓急診治療在急性缺血性腦卒中的有效性和安全性已得到臨床公認(rèn)[1]，且多推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活物溶栓I劑推薦，而發(fā)病6 h內(nèi)尿激酶溶栓II級(jí)推薦[2-4]。但報(bào)道顯示，靜脈溶栓治療增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，而顱內(nèi)出血是溶栓治療中最危險(xiǎn)、最主要的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情急劇惡化甚至導(dǎo)致死亡，從而影響了溶栓的療效和安全性，進(jìn)一步阻礙了溶栓治療的效果[5]。因此，本研究探討急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素，以降低患者顱內(nèi)出血的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年9月我院收治的急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者137例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)(2018)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT，MRI等確診，均為首次發(fā)??；發(fā)病4.5～6 h內(nèi)入院者，且入院均行急診靜脈溶栓治療；頭顱CT未見出血灶，并且DSA或MR血管造影示顱內(nèi)大血管閉塞；無(wú)溶栓禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院超過(guò)發(fā)病時(shí)間高；合并顱內(nèi)腫瘤、出血傾向或者出血性疾?。粐?yán)重肝腎疾病、凝血功能障礙；精神疾??；臨床資料不完整。137例研究對(duì)象中，男87例，女50例；年齡39～78歲，平均(62.31±7.86)歲；高血壓史49例；糖尿病史32例；高脂血癥史27例；吸煙史58例；大面積腦梗死37例；心房纖顫26例；溶栓前NIHSS評(píng)分(16.57±2.31)分；溶栓前頭顱CT有早期缺血改變31例；溶栓前收縮壓(140.46±4.87)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；溶栓前舒張壓(83.28±7.41)mmHg；溶栓前血小板計(jì)數(shù)(179.38±35.46)×109/L；溶栓前纖維蛋白原(3.42±0.73)g/L。

1.2 方法

1.2.1 急診靜脈溶栓治療 根據(jù)患者病情給予尿激酶靜脈溶栓治療與注射用阿替普酶靜脈溶栓治療[7]。患者發(fā)病時(shí)間4.5 h內(nèi)給予注射用阿替普酶0.9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，且藥量10%在1 min內(nèi)靜脈滴注，其余90%在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈微泵滴入。

1.2.2 調(diào)查方法 收集患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、大面積腦梗死、心房纖顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前頭顱CT有早期缺血改變、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓前血小板計(jì)數(shù)、溶栓前纖維蛋白原等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸分析確定急性缺血性腦卒中急診患者發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血多因素logistic回歸分析 多因素分析顯示，年齡、糖尿病史、溶栓前NIHSS評(píng)分和溶栓前頭顱CT有早期缺血改變是急性缺血性腦卒中急診患者發(fā)生顱內(nèi)出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血多因素logistic回歸分析

3 討 論

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，且致殘率和致死率高。臨床對(duì)急性缺血性腦卒中患者急診靜脈溶栓治療效果肯定[8]。但由于顱內(nèi)出血并發(fā)癥使靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可造成患者病情出現(xiàn)急劇惡化，甚至導(dǎo)致死亡[9]。因此，分析急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，制定有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)預(yù)防顱內(nèi)出血具有重要意義[10-11]。

本研究顯示，年齡、糖尿病史、溶栓前NIHSS評(píng)分和溶栓前頭顱CT有早期缺血改變是急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析如下：(1)年齡。隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)，尤其老年人，身體各方面機(jī)能下降，血管迂曲、腦白質(zhì)疏松以及動(dòng)脈粥樣硬化較為嚴(yán)重，采取血管內(nèi)治療時(shí)器材不易通過(guò)，并且對(duì)手術(shù)耐受性較差，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，增加顱內(nèi)出血發(fā)生率[12]。(2)糖尿病史。既往存在糖尿病史患者，由于長(zhǎng)期高血糖會(huì)使血管壁營(yíng)養(yǎng)不良加重缺氧，從而造成血管壁更易變性、壞死，破壞血腦屏障，增加顱內(nèi)出血發(fā)生率[13]。因此，為確?；颊甙踩芩ㄖ委熜鑼⒒颊哐强刂圃谝欢ǚ秶鷥?nèi)。(3)溶栓前NIHSS評(píng)分。NIHSS評(píng)分主要用于評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，其評(píng)分與功能缺損嚴(yán)重程度呈正比。臨床研究報(bào)道顯示，NIHSS評(píng)分每增加1分，導(dǎo)致出現(xiàn)顱內(nèi)出血并發(fā)癥概率增加2.81倍[14]。(4)溶栓前頭顱CT有早期缺血改變。研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血患者溶栓前早期CT有早期缺血改變是無(wú)顱內(nèi)出血患者5.63倍[15]。其原因可能是由于腦組織缺血的嚴(yán)重性與頭顱CT有早期缺血改變關(guān)系疾病，缺血嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管壁完整性破壞，血管通透性增加，導(dǎo)致血栓溶解后再灌注出血。因此，溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重選擇頭顱CT有早期缺血改變者，以降低顱內(nèi)出血發(fā)生。

針對(duì)以上高危因素，成立靜脈溶栓小組：由主管院長(zhǎng)、急診科、影像科、神經(jīng)學(xué)科、院前急救科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、藥物科以及護(hù)理部組成，加強(qiáng)部門相互協(xié)調(diào)合作。由?？漆t(yī)師接診至開始轉(zhuǎn)運(yùn)：首先由預(yù)檢分診護(hù)理人員初級(jí)評(píng)估急性腦血性腦卒中患者是否處于“時(shí)間窗”內(nèi)，并且迅速通知腦血管?？漆t(yī)師前往預(yù)檢分診接診以及通知預(yù)警CT室，預(yù)檢分診護(hù)理人員檢測(cè)靜脈通路置管和血糖；由腦血管?？漆t(yī)師對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分、既往史進(jìn)行評(píng)估，對(duì)疑似“時(shí)間窗”急性腦卒中患者上報(bào)腦卒中預(yù)警小組，再由腦卒中小組迅速去急診藥房取靜脈溶栓箱。流線型院內(nèi)搶救流程：急診科接受疑似急性缺血性腦卒中患者，將其推入急診搶救室，啟動(dòng)溶栓綠色通道，醫(yī)師評(píng)估患者，溶栓小組護(hù)理人員組織安排搶救。顱內(nèi)出血的觀察和護(hù)理：溶栓后患者有可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、梗死灶繼發(fā)性出血或身體部位出血，嚴(yán)密觀察其血壓、呼吸和脈搏等生命體征變化，注意意識(shí)改變和瞳孔變化、是否出現(xiàn)顱內(nèi)、尿道、鼻腔、口腔等部位明顯出血征象，若出現(xiàn)上述癥狀，則需立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)判斷及處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓和血糖，若過(guò)高時(shí)則需迅速報(bào)告醫(yī)師適當(dāng)處理，且對(duì)老年人需密切觀察顱內(nèi)出血情況，若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心或嘔吐、急性血壓上升，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，并采取及時(shí)有效的處理。顱腦CT掃描是判斷溶栓后是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血的一項(xiàng)重要檢查，能夠清楚地顯示出血部位、出血形態(tài)、出血量大小、血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)以及是否破入腦室等。

綜上所述，急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血受多因素影響，采取針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，可預(yù)防顱內(nèi)出血發(fā)生。