秦紅燕 張敏

連續(xù)性血液凈化治療(CBP)通過彌散、對流、吸附等形式持續(xù)緩慢清除機(jī)體內(nèi)致病物質(zhì)及多余水分，以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，是急慢性腎功能衰竭、重癥急性胰腺炎、重癥感染等危重癥救治的有效措施[1-2]。密閉式體外循環(huán)治療包括遵醫(yī)囑完成機(jī)器自檢、管路安裝、參數(shù)配置、導(dǎo)管連接、更換置換液袋等系列操作，其操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、風(fēng)險大[3]，有10%～12%危急重癥患者搶救出現(xiàn)非計(jì)劃撤機(jī)，影響療效，增加血液損失，加重患者貧血及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后[4-5]。導(dǎo)致治療時間不足、治療量未達(dá)標(biāo)被迫撤機(jī)的因素諸多，為盡早發(fā)現(xiàn)與處理各種問題，確保CBP順利實(shí)施，以提高臨床治療預(yù)期[6]，本研究探討CBP非計(jì)劃撤機(jī)風(fēng)險因素及其護(hù)理管理對策，為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月至2019年5月147例接受CBP患者為研究對象，其中未發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)71例，發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在我院接受CBP治療且均經(jīng)靜脈置管建立體外循環(huán)[7]；全部濾器及其他相關(guān)儀器型號相同；患者和家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腫瘤、感染性疾病等；認(rèn)知功能障礙或精神疾病史[8]；中途退出調(diào)查研究或資料不齊全。

1.2 方法 CBP方法：選取單針雙腔導(dǎo)管對選取頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺，使用CVVH治療模式，依據(jù)患者病情自行配置接近人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分的置換液，置換量、血流速度等均可動態(tài)調(diào)節(jié)[9]。調(diào)查方法：采取我院自制的基本資料調(diào)查表統(tǒng)計(jì)發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)例數(shù)，采用單因素和多因素logistic回歸分析影響CBP非計(jì)劃撤機(jī)的主要風(fēng)險因素。調(diào)查內(nèi)容包括設(shè)備因素、護(hù)理管理因素、墜床、意外拔管、誤吸或窒息等突發(fā)性問題；性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、血流速度、治療時間、反復(fù)穿刺、血濾置管部位、使用呼吸機(jī)治療、是否因意識障礙等出現(xiàn)躁動、使用鈣劑、血制品輸入、發(fā)生低體溫、體外循環(huán)抗凝、脫水速度、護(hù)理人員體位管理等諸多因素。調(diào)查表填寫由醫(yī)院專業(yè)培訓(xùn)人員當(dāng)場發(fā)放，由患者填寫完成后立即收回，問卷發(fā)放前均向患者和照護(hù)者解釋清楚調(diào)查目的，以取得其理解和配合。共發(fā)放調(diào)查問卷147份,回收有效問卷147份,有效回收率為100%。

1.3 CBP非計(jì)劃性撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，匯總CBP非計(jì)劃性撤機(jī)指征：跨膜壓(TMP)>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、濾器凝血Ⅱ級或以上、操作不當(dāng)、各種報警無法排除或者報警處置不當(dāng)[10]。其中濾器凝血指標(biāo)依據(jù)《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》中的Ⅲ級凝血標(biāo)準(zhǔn)[11]，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級：<10%纖維凝血；II級:<50%纖維凝血；III級：>50%纖維凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)致CBP患者非計(jì)劃性撤機(jī)的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CBP非計(jì)劃撤機(jī)情況 147例接受CBP患者中發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)76例，其中因TMP>250 mmHg、各種報警無法排除、濾器凝血Ⅱ級或以上等導(dǎo)致撤機(jī)者46例，因動脈端壓力過低、血流不暢等導(dǎo)致撤機(jī)者9例，因操作不當(dāng)或報警處置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致撤機(jī)者15例，因空氣進(jìn)入體外循環(huán)導(dǎo)致撤機(jī)者6例。

2.2 導(dǎo)致CBP患者非計(jì)劃撤機(jī)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、治療時間、使用呼吸機(jī)治療、因意識障礙等出現(xiàn)躁動、血制品輸入、發(fā)生低體溫、體外循環(huán)抗凝、脫水速度、護(hù)理人員體位管理是CBP患者非計(jì)劃撤機(jī)的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 導(dǎo)致CBP患者非計(jì)劃撤機(jī)的單因素分析(例)

2.3 導(dǎo)致CBP患者非計(jì)劃撤機(jī)的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡(OR=2.890)、體外循環(huán)抗凝(OR=2.377)、發(fā)生低體溫(OR=2.482)、因意識障礙等出現(xiàn)躁動(OR=3.142)、脫水速度(OR=3.260)、護(hù)理人員體位管理(OR=2.795)是影響CBP非計(jì)劃撤機(jī)的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 導(dǎo)致CBP患者非計(jì)劃撤機(jī)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和體外循環(huán)抗凝對非計(jì)劃撤機(jī)的影響 本研究結(jié)果顯示，年齡是非計(jì)劃撤機(jī)的風(fēng)險因素(P<0.05)，該結(jié)果與方雪等[12]研究基本相符。原因在于老年患者不僅常合并各種基礎(chǔ)疾病，免疫力低，水、電解質(zhì)或酸堿失衡，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致頻繁發(fā)生出血、血壓異常、感染等危重并發(fā)癥，加之老年患者血管退化、凝血功能改變，影響肝素等抗凝劑使用劑量，治療中易出現(xiàn)高血液黏滯度，提高凝血風(fēng)險，使得必須非計(jì)劃撤機(jī)。此外，CBP非計(jì)劃性下機(jī)受PT值、抗凝劑的使用情況、血小板數(shù)值波動的影響，導(dǎo)致進(jìn)行體外循環(huán)抗凝非計(jì)劃撤機(jī)發(fā)生率明顯低于不抗凝者，分析原因?yàn)轶w外循環(huán)抗凝裝置可一定程度活化部分凝血酶原的時間(APTT)，相關(guān)文獻(xiàn)指出[13]，活化每延長10 s，則CBP過程管路或?yàn)V器堵塞可能性可降低25%左右，同時體外循環(huán)抗凝過程通過選擇肝素鈉或枸櫞酸鈉等不同抗凝劑、抗凝劑用量等，可降低原發(fā)疾病引起的凝血現(xiàn)象，減緩靜脈壺內(nèi)大量凝血、血液顏色轉(zhuǎn)暗，預(yù)防體外管路抖動，或因血流不暢引發(fā)血栓、導(dǎo)管壁粘附而狹窄，最終導(dǎo)致CBP機(jī)血泵或血壓波動報警而停止運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者病情，觀察評估不同年齡層患者的白細(xì)胞、血小板等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，合理選擇體外循環(huán)是否抗凝并給予合理的抗凝劑劑量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，制定針對性預(yù)防凝血、出血、感染、低血壓等措施。

3.2 發(fā)生低體溫和因意識障礙等出現(xiàn)躁動對非計(jì)劃撤機(jī)影響 江倩等[14]認(rèn)為，非計(jì)劃撤機(jī)與體溫過低發(fā)生寒顫、營養(yǎng)不良等有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，低體溫是非計(jì)劃撤機(jī)獨(dú)立危險因素(P<0.05)，可能原因在于CBP治療過程中，若機(jī)器加溫效果不佳、保暖不及時，會因體溫低而寒顫，導(dǎo)致血管痙攣、血流堵塞等，促使凝血發(fā)生；相反，由于置換液更換、沖管過程不可避免空氣進(jìn)入血液，而加溫設(shè)備、血液及置換液等保持體溫同時，也易使血液或置換液中空氣溢出以降低凝血風(fēng)險及非計(jì)劃撤機(jī)率。本研究發(fā)現(xiàn)，因意識障礙等出現(xiàn)躁動是CBP患者發(fā)生非計(jì)劃撤機(jī)的危險因素(P<0.05)，這與劉芳等[15]研究結(jié)果相似。汪超男等[16]指出，急、慢性腎功能衰竭因中毒性腦病會出現(xiàn)不同程度語言行為不配合的意識障礙問題，加之多數(shù)高齡CBP患者治療過程持續(xù)時間久、意識不清或藥物鎮(zhèn)靜時，可能頻繁發(fā)生躁動，一方面，影響治療進(jìn)程，血流量不足，加重意外脫管風(fēng)險而產(chǎn)生報警；另一方面躁動不安、體位多變者易導(dǎo)致血管通路移位或彎曲、導(dǎo)管開口點(diǎn)貼壁等，以上均可能造成血流不暢、TMP升高而最終濾器凝血而導(dǎo)致停機(jī)。因此，對于術(shù)后低溫行CBP患者，應(yīng)確保室溫24～28 ℃，輔以加溫毯、烤燈、置換液加熱等，有效防止低體溫發(fā)生；重視CBP過程意識風(fēng)險檢查與確認(rèn)，透明貼膜穩(wěn)固置管部位與導(dǎo)管，并采取彈力繃帶固定意識障礙患者，在減少扭動、牽拉，便于護(hù)理人員協(xié)助患者翻身。

3.3 脫水速度和護(hù)理人員體位管理對非計(jì)劃撤機(jī)影響 本研究結(jié)果顯示，脫水速度>150 ml/h是CBP非計(jì)劃撤機(jī)的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，分析認(rèn)為，非計(jì)劃撤機(jī)與脫水量過大過快導(dǎo)致短時間大量脫水、血液濃縮而發(fā)生濾器凝血相關(guān)。劉婧等[17]認(rèn)為，超濾脫水量越大，影響TMP增大越明顯，血液體外循環(huán)中阻力加重，易造成凝血，增加非計(jì)劃撤機(jī)風(fēng)險。CBP患者治療過程中體位改變時，會發(fā)生不同頻次壓力報警、機(jī)器暫停運(yùn)轉(zhuǎn)等情況，例如：引起導(dǎo)管打折或貼壁，造成CBP機(jī)器管路壓力異常(輸入壓過低、輸出壓過高)，可通過計(jì)劃實(shí)施有效體位管理等辦法以避免以上情況發(fā)生。本研究顯示，護(hù)理人員體位管理是CBP非計(jì)劃撤機(jī)危險因素(P<0.05)，分析原因不僅在于體位指導(dǎo)有效防止管路受壓或扭曲，預(yù)防CBP患者治療后長期臥床出現(xiàn)局部血流不暢或動脈血路管路壓力間歇性異常升高等情況，而且部分躁動不安患者經(jīng)體位指導(dǎo)后，解除其不舒適感，降低心理負(fù)擔(dān)，有利于臨床透析治療[18]。醫(yī)護(hù)人員除協(xié)調(diào)好血泵轉(zhuǎn)速與脫水速度，避免短期大量脫水外，應(yīng)向其耐心講解脫水速度調(diào)控、體位管理的目的、重要性、原理等，采取軟墊、軟枕等輔助工作，確保患者體位固定牢靠、舒適，以預(yù)防CBP患者體位反復(fù)變化，降低非計(jì)劃撤機(jī)風(fēng)險。

綜上所述，本研究認(rèn)為，CBP治療非計(jì)劃撤機(jī)的危險因素較多且復(fù)雜，通過評估護(hù)患因素、設(shè)備因素或突發(fā)性問題因素，加強(qiáng)針對性護(hù)理對策，給予體溫和體位護(hù)理、動態(tài)調(diào)整循環(huán)抗凝方式與脫水速度，可有效降低非計(jì)劃撤機(jī)發(fā)生率。