倪敏

我國(guó)老年急性心肌梗死患病率逐年上升，該疾病早期積極再灌注治療后實(shí)施二級(jí)預(yù)防，可明顯降低心肌梗死突發(fā)后血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究[2-3]顯示，二級(jí)預(yù)防措施主要包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制以及危險(xiǎn)因素調(diào)控等，而老年心肌梗死患者多伴隨高血壓等基礎(chǔ)疾病，常聯(lián)合服用他汀類藥物、β受體阻滯劑、抗血小板藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB等藥物。據(jù)調(diào)查[4]，老年患者服藥依從性受多種因素影響，而提高老年患者服藥依從性對(duì)降低老年心肌梗死合并高血壓致殘和致死率，提高患者日常生活質(zhì)量以及改善預(yù)后具有重要意義。本研究探討老年心肌梗死合并高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性影響因素及其護(hù)理對(duì)策，旨在為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月至2019年5月在我院接受治療好轉(zhuǎn)并出院的老年心肌梗死合并高血壓患者128例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合2014年版本的《中國(guó)高血壓基層管理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥60歲；在我院接受治療并好轉(zhuǎn)出院；接受定期隨訪；患者與家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟介入或冠脈搭橋術(shù)治療病史；患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腫瘤、血液性疾病；認(rèn)知障礙或精神疾病；資料不齊全或因各種原因退出研究。依照他汀類藥物用藥依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將老年患者分為依從性好組83例和依從性差組45例。依從性差組中男24例，女21例；年齡60～84歲，平均(73.46±9.18)歲；文化程度：初中及以下5例，中專及高中17例，大專15例，大學(xué)本科及以上8例；高血壓病程1～13年，平均(11.80±2.39)年。依從性好組中男44例，女39例；年齡60～84歲，平均(74.18±9.52)歲；文化程度：初中及以下7例，中專及高中22例，大專25例，大學(xué)本科及以上29例；高血壓病程1～9年，平均(7.32±1.90)年。

1.2 方法 使用問(wèn)卷調(diào)查收集并記錄患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、是否有醫(yī)保、口服藥物種類、高血壓病程、二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度、住院次數(shù)、距離上次住院時(shí)間、是否合并其他疾病、合理飲食、體育鍛煉、情緒調(diào)節(jié)、戒煙戒酒、發(fā)生藥物不良反應(yīng)等信息。本次調(diào)查由專業(yè)培訓(xùn)護(hù)理人員在老年患者出院2個(gè)月～2年內(nèi)隨訪，并指導(dǎo)填寫。其中共發(fā)放問(wèn)卷128份，收回有效問(wèn)卷128份，有效率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 二級(jí)預(yù)防用藥依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Morisky-Green等[7-8]用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院臨床經(jīng)驗(yàn)，若老年患者出現(xiàn)自行增加或減少服藥劑量或次數(shù)、自行停止或更換藥物、重復(fù)用藥或漏服3種情況中的任意狀況，則判斷為該老年患者依從性差；若上述情況在院后至受訪前均未發(fā)生則判別為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。分別采用單因素和logistic多因素分析影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、口服藥物種類、高血壓病程、二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度、住院次數(shù)、距離上次住院時(shí)間、是否合并其他疾病、合理飲食、定期復(fù)查、戒煙戒酒、發(fā)生藥物不良反應(yīng)12項(xiàng)單因素均會(huì)對(duì)老年心肌梗死合并高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性產(chǎn)生一定影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的單因素分析

2.2 影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的多因素logistic回歸分析 在影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的12項(xiàng)單因素中，進(jìn)一步采取多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、口服藥物種類、二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度、高血壓病程以及距離上次住院時(shí)間是影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和口服藥物種類對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性的影響 隨著老年患者年齡增大，老年心肌梗死合并高血壓患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性越低，該結(jié)果與劉敏等[9]研究大致相符。原因在于老年人年齡越大，其社會(huì)角色轉(zhuǎn)化時(shí)間越長(zhǎng)，自我管理水平越低，信息來(lái)源不暢、健康知識(shí)匱乏，對(duì)自身疾病二級(jí)預(yù)防用藥認(rèn)知降低；其次由于高齡患者記憶力減退，多數(shù)人對(duì)藥物服用時(shí)間、劑量及方法容易產(chǎn)生混淆，導(dǎo)致誤服、漏服、多服等情況；另外高齡患者基礎(chǔ)疾病更多，自理能力較差，常對(duì)自身長(zhǎng)期疾病治療服藥造成的家庭經(jīng)濟(jì)壓力及需家人提醒用藥產(chǎn)生較深愧疚感，內(nèi)心對(duì)于二級(jí)預(yù)防用藥產(chǎn)生排斥心理[10]。所以，對(duì)于高齡老年患者，不僅需加強(qiáng)心肌梗死合并高血壓二級(jí)預(yù)防知識(shí)普及和院內(nèi)院外設(shè)置患者視線范圍可見的服藥卡片提醒、鬧鐘設(shè)置或病友間電話監(jiān)督提醒等辦法，而且需考慮不同患者家庭經(jīng)濟(jì)承受能力選擇最低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下的合適治療辦法，叮囑家庭成員多給予患者鼓勵(lì)與陪伴。心肌梗死伴高血壓老年患者院后需服用他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等諸多開具處方藥物，而口服藥物種類≥3種的老年患者用藥依從性明顯低于口服藥物種類較少患者[11]?；羝嫖腫12]指出，口服藥物種類≥3種的老年心肌梗死合并高血壓患者出院后可長(zhǎng)期正確、規(guī)律堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥的人數(shù)僅占被調(diào)查的11%，原因在于長(zhǎng)期聯(lián)合用藥、一日多次用藥相較于單一用藥加大了遵醫(yī)難度，服藥繁瑣、治療方案復(fù)雜，同時(shí)加重老年患者心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，擔(dān)憂藥物毒副作用，導(dǎo)致內(nèi)心服藥抗拒，不執(zhí)行醫(yī)囑而減少或停用藥物[13-14]。因此，針對(duì)心肌梗死聯(lián)合用藥和一日服多藥患者，可開發(fā)二級(jí)預(yù)防單片復(fù)方制劑，以便其長(zhǎng)期服用，降低負(fù)面抗拒情緒，提高患者用藥依從性。

3.2 二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度對(duì)用藥依從性的影響 本研究結(jié)果顯示，二級(jí)預(yù)防用藥的知曉程度會(huì)影響老年心肌梗死合并高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性(P<0.05)。因?yàn)槔夏昊颊叨?jí)預(yù)防用藥的知曉率較低，且普遍存在隨意停藥現(xiàn)象。究其原因，為患者對(duì)心肌梗死合并高血壓疾病認(rèn)知不足，例如認(rèn)為僅在出現(xiàn)心絞痛、腸胃不適癥狀時(shí)服藥即可；有患者認(rèn)為服藥方式繁雜、所需藥品過(guò)多擔(dān)憂說(shuō)明書不良反應(yīng)而拒絕長(zhǎng)期用藥；同時(shí)部分醫(yī)師不熟悉二級(jí)預(yù)防用藥知識(shí)，如使用他汀類血脂調(diào)節(jié)藥物降低膽固醇同時(shí)，還可減緩心肌梗死引發(fā)的心血管事件，改善血管功能、抑制炎性等，無(wú)法做到合理用藥[15-16]。因此，醫(yī)護(hù)人員除詳細(xì)介紹二級(jí)預(yù)防用藥方法外，還應(yīng)對(duì)家屬及患者宣傳用藥目的、不良反應(yīng)及解決辦法，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤觀念與疑慮；組建定期隨訪提供藥物咨詢小組，以達(dá)到督促患者長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥目的；對(duì)部分醫(yī)師展開系統(tǒng)化培訓(xùn)與知識(shí)更新學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，擴(kuò)展諸如他汀類藥物多樣性認(rèn)知，以提供不同經(jīng)濟(jì)與認(rèn)知患者個(gè)性化治療與用藥方案。

3.3 高血壓病程和距離上次住院時(shí)間對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性的影響 高血壓病程以及距離上次住院時(shí)間長(zhǎng)，是降低老年心肌梗死合并高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的危險(xiǎn)因素。究其原因，老年心肌梗死合并高血壓患者高血壓病程與心血管調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)，高血壓病程長(zhǎng)不僅口服降壓藥物時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)血壓驟降、高血壓危象、高血壓腦病等危機(jī)情況概率高，并且老年患者由最初的服用鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑等時(shí)，坐起、站起等體位變化謹(jǐn)慎緩慢，密切觀察自身血壓、心率等，經(jīng)長(zhǎng)期服藥后隨著其自覺(jué)癥狀改善，其隨意停藥概率增加。此外，任虹莉[17]在老年二級(jí)預(yù)防用藥依從性調(diào)查中報(bào)道，距離上次住院時(shí)間越長(zhǎng)患者用藥依從性越差，可能與心肌梗死常表現(xiàn)出急性疼痛或突發(fā)性缺氧與壞死，隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，患者自認(rèn)為疾病痊愈或緩解，自動(dòng)減量或停藥，從而嚴(yán)重降低服藥依從性。此外，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，老年患者潛意識(shí)錯(cuò)誤觀念再次出現(xiàn)，如膽固醇、脂肪或刺激類飲食習(xí)慣逐漸取代院內(nèi)養(yǎng)成的清淡易消化飲食，而飲食中富含反式脂肪或者膽固醇飲食會(huì)加重心臟循環(huán)不良，增加血管黏稠度與負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量與二級(jí)預(yù)防用藥依從性效果[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)出院老年患者二級(jí)預(yù)防執(zhí)行情況的定期隨訪，制定定期復(fù)診制度，通過(guò)勵(lì)志事例等生動(dòng)形象的故事提高老年患者服藥積極性與重視度，從而提高長(zhǎng)期離院后患者的自我管理依從性。

綜上所述，老年心肌梗死合并高血壓患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性偏低，且受年齡、口服藥物種類、二級(jí)預(yù)防用藥認(rèn)知、高血壓病程、離院時(shí)間等諸多因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同情況采取相應(yīng)措施以提高患者用藥依從性。