閻勝男 袁雁 冷榮宇

腦卒中是由于因腦血管突發(fā)性破裂或阻塞導致血液無法流入大腦而造成的腦組織損傷，以缺血性卒中最為常見，發(fā)病率60%～70%[1]?！爸袊X卒中防治報告”發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[2-3]，我國每年新增腦卒中約200萬例，死亡高達180萬例，且75%～80%的幸存患者伴有功能障礙，5年內(nèi)復發(fā)率約為40%。自我管理是指在專業(yè)醫(yī)護人員的協(xié)助、指導下，由患者承擔部分防治性健康保健活動，如康復鍛煉、病情監(jiān)測管理、飲食用藥管理等，以維持、促進健康水平，緩解疾病對軀體功能的影響[4]。腦卒中是一種行為相關性疾病，患者自我管理能力對其康復效果具有促進作用。本研究通過多因素logistic回歸分析明確居家腦卒中患者自我管理能力的影響因素，并據(jù)此制定延續(xù)護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年7月收治的90例腦卒中患者，納入標準：經(jīng)腦血管造影、高分辨磁共振成像(HRMRI)等檢查確診；首次發(fā)病；已完成院內(nèi)治療，且病情穩(wěn)定，處于恢復期；認知溝通能力正常，無嚴重性功能障礙；簽署知情同意書。排除標準：存在心、肺等重要臟器功能異常；既往有精神病史；伴有其他心腦血管疾病。

1.2 方法 由“成人健康自我管理量表”調(diào)查，采用自制的一般資料調(diào)查表收集患者的性別、年齡、醫(yī)療費用支付、家庭人均月收入、婚姻狀況、文化程度、卒中知識水平、疾病應對方式、日常生活能力、自我效能、社會支持等資料。90例腦卒中患者中，24例自我管理能力為低水平，其中男12例，女12例；年齡：<50歲13例，≥50歲11例；醫(yī)用費用支付：公費14例，自費10例；家庭人均月收入：<4000元18例，≥4000元6例；婚姻狀況：已婚8例，未婚(包括離異或喪偶)16例；文化程度：高中及以下17例，大專及以上7例；腦卒中知識水平：良好8例，一般或較差16例；疾病應對方式：消極應對17例，積極應對7例；日常生活能力：<60分19例，≥60分5例；自我效能：<50分17例，≥50分7例；社會支持：<22分18例，≥22分6例。66例為中高水平，其中男35例，女31例；年齡：<50歲40例，≥50歲26例；醫(yī)用費用支付：公費42例，自費24例；家庭人均月收入：<4000元28例，≥4000元38例；婚姻狀況：已婚39例，未婚(包括離異或喪偶)27例；文化程度：高中及以下24例，大專及以上42例；腦卒中知識水平：良好40例，一般或較差26例；疾病應對方式：消極應對28例，積極應對38例；日常生活能力：<60分30例，≥60分36例；自我效能：<50分23例，≥50分43例；社會支持：<22分25例，≥22分41例。

1.2.1 疾病應對方式 采取簡易應對方式量表，量表分為消極應對、積極應對2個分量表，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90，2個分量表Cronbach’s α系數(shù)分別為0.78，0.89，量表共20個條目，每條目對應4個選項，包括不采用、極少采用、有時采用、經(jīng)常采用，分值0～3分，總分0～60分[5]，得分越高，應對方式越好。

1.2.2 日常生活能力 采取日常生活能力評定量表(ADL)，量表包括10個條目，分別為進餐(0分、5分、10分)、洗澡(0分、5分)、修飾(0分、5分)、穿衣(0分、5分、10分)、大便控制(0分、5分、10分)、小便控制(0分、5分、10分)、如廁(0分、5分、10分)、床椅轉移(0分、5分、10分、15分)、平地行走45m(0分、5分、10分、15分)及上下樓梯(0分、5分、10分)，量表總分100分，如≤40分，則日常生活能力重度障礙，41～60分，則中度障礙，61～99分，則輕度障礙，100分，則生活自理[6-7]。

1.2.3 自我效能水平 采取腦卒中自我效能量表(SSEQ)，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.969，量表共2個維度，分別為日常生活活動效能、自我管理效能，包括13個條目，每個條目對應“完全沒有信心”至“完全有信心”11個選項，分值為0～10分，總分0～130分，評分越高則自我效能水平越高[8]。

1.2.4 社會支持狀況 采取中文社會支持評定量表(SSRS)，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.78，量表維度包括主觀支持維度(4個條目)、客觀支持維度(3個條目)、社會支持利用度維度(3個條目)，共10個條目，3個維度分值分別為28分、22分、12分，總分62分[9]，評分越高，患者獲得的社會支持情況越好。

1.2.5 自我管理能力 采用成年人健康自我管理能力量表(AHSMSRS)，量表包括健康自我管理行為(3個維度，14個條目)、健康自我管理環(huán)境(2個維度，10個條目)、健康自我管理認知(2個維度，14個條目)3個分量表，條目均采取Likert 5級評分法，總分為38～190分。評分≤76分，則低水平；77～152分，則中等水平；≥153分，則高水平[10]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，采用多因素logistic回歸分析確定居家腦卒中患者自我管理能力的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 居家腦卒中患者自我管理能力的多因素logistic回歸分析 結果顯示，文化程度、卒中知識水平、疾病應對方式、日常生活能力、自我效能和社會支持是居家腦卒中患者自我管理能力的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 居家腦卒中患者自我管理能力的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 自我管理能力的影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，居家腦卒中患者自我管理能力的影響因素有文化程度、卒中知識水平、疾病應對方式、日常生活能力、自我效能、社會支持(P<0.05)。原因如下：高文化水平患者可對醫(yī)療信息資源充分可利用，能實現(xiàn)對健康信息的全面、深入理解，且具有較強的自我保健意識，能與醫(yī)護人員實現(xiàn)有效溝通，及時獲取院外自護知識及建議，自我管理能力相對較強。卒中知識水平反映了患者對卒中疾病知識、健康保健知識的了解及掌握程度，對其健康信念、健康行為具有決定作用，卒中知識水平偏低者多健康意識薄弱，且健康行為有待糾正，自我管理能力明顯偏低[11]。腦卒中患者自我效能低水平表明其保持自我管理良好行為的信心不足，面對疾病及功能障礙的影響，患者多表現(xiàn)出消極心態(tài)，缺乏自我管理的動力及積極意識[12-13]。疾病應對方式反映了患者面對疾病的態(tài)度，消極的應對方式，即卒中患者面對疾病、居家自護存在逃避或限制性行為，未能通過提升自我護理能力促進病情恢復，自我管理能力偏低[14]。居家腦卒中患者日常生活能力偏低與功能障礙有重要關系，日常生活能力偏低者多伴有負性情緒，自我感受負擔較重，故缺乏自我管理意識。社會支持評價包括主觀支持、客觀支持及支持利用度3方面，涉及精神、物質(zhì)兩層面，良好的社會支持能給予患者物質(zhì)援助、精神激勵，可增強其康復信心，緩解卒中后負性情緒，有助于更好地實施自我管理。

3.2 提升居家腦卒中患者自我管理能力的延續(xù)護理策略

3.2.1 榜樣激勵式延續(xù)康復教育 (1)卒中康復案例教育。選取2～3例腦卒中康復患者案例，通過護患交流微信群推送康復案例，包括案例病情簡介、院外自護項目(吞咽功能訓練、肢體功能訓練等)、功能康復進程，督促閱讀康復案例，了解自護項目及操作；護理人員根據(jù)案例病患院外“NIHSS量表評分”、“自我管理能力評分”繪制折線圖，分別以紅、綠色標識“NIHSS量表評分”、“自我管理能力評分”折線，通過微信群視頻解讀折點含義，分析“自我管理能力評分”折線上升、“NIHSS量表評分”折線下降同步的相關性，以明確自我管理能力對卒中康復的影響，強化患者自我管理意識，共2 d，每天20～30 min。(2)康復榜樣互助學習。選取我院2017年度收治且現(xiàn)康復良好的腦卒中患者6例為志愿康復榜樣，創(chuàng)建“互助學習微信群”，每例康復榜樣負責15例患者，通過微信視頻開展線上互助學習，包括經(jīng)驗交流、心理疏導、自護操作演示等，每周1次，每次20～40 min，連續(xù)3周；每周一在群中推送“周答疑清單”，引導閱讀康復手冊并解答清單問題，包括院外自護項目、吞咽功能或肢體功能康復訓練、卒中后常見功能障礙等，每周五開展“微信視頻答疑活動”，引導患者梳理清單問題相關知識，每周1次，每次20 min，連續(xù)4周。

3.2.2 需求導向性延續(xù)康復指導

3.2.2.1 康復指導需求調(diào)查 出院1周后，通過微信群發(fā)送“院外康復指導需求調(diào)查問卷”，問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.846，問卷共6個條目，分別為院外康復飲食指導、院外康復運動指導、院外吞咽功能訓練指導、院外負性情緒疏導調(diào)節(jié)指導、康復期睡眠調(diào)節(jié)指導、其他指導需求(自行補充)，前5條目包括極度需求、需求、不確定、不需要、完全不需要5個選項，分值為4分、3分、2分、1分、0分，計算條目均值，選出得分最高的2個問題，分別為院外康復運動指導、院外吞咽功能訓練指導。

3.2.2.2 延續(xù)性功能康復指導 根據(jù)患者的需求調(diào)查結果確定康復指導內(nèi)容，創(chuàng)建情景主題，包括吞咽肌功能訓練、吞咽感官刺激(包括觸覺刺激、咽部冷刺激、味覺刺激)、門德爾松手法、肢體功能訓練等，據(jù)此開展情景模擬演示，并錄制視頻，發(fā)送至群內(nèi)，以供患者及其家屬學習、練習；以吞咽感官刺激、門德爾松手法為例：(1)吞咽感官刺激。家屬指導患者以不同味道的溶液漱口，如檸檬水、糖水，以刺激味覺神經(jīng)，每次1組；之后，家屬借助棉簽蘸取冰水刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽喉后壁，并引導其練習空吞咽動作，以增強吞咽反射、促進神經(jīng)肌肉活動，每天1次，每次2～4組。(2)門德爾松手法。進食少量食物，并咀嚼、吞咽，吞咽瞬間基于拇指、示指沿喉結上推，保持該吞咽狀態(tài)約3 s，而后完成吞咽，經(jīng)呼吸放松調(diào)節(jié)后，再行下1組訓練，每天2次，每次10 min[15]。

綜上所述，居家腦卒中患者自我管理能力表現(xiàn)不一，其影響因素包括文化程度、卒中知識水平、疾病應對方式、日常生活能力、自我效能和社會支持，需加強針對性的延續(xù)性健康教育及康復指導。