殷 明

支氣管鏡檢查是呼吸道疾病診療的重要方法，具有侵襲性和有創(chuàng)性。支氣管鏡檢查會(huì)經(jīng)過(guò)咽喉部、聲門(mén)等敏感部位，患者易出現(xiàn)嗆咳、憋悶、心率血壓波動(dòng)較大等現(xiàn)象，許多患者因耐受性較差，難以配合檢查[1-2]。所以選擇合適的麻醉方法應(yīng)用于支氣管鏡檢查具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。瑞芬太尼是一種起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，且代謝速度快，在體內(nèi)無(wú)蓄積，廣范在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用[3-4]。咪唑安定屬于苯二氮卓類(lèi)催眠藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、順行性記憶缺失等特點(diǎn)，常用于內(nèi)鏡檢查麻醉[5-6]。但目前關(guān)于兩者復(fù)合靜脈麻醉用于無(wú)痛支氣管鏡檢查的研究較少，且均未觀察患者檢查后應(yīng)激狀況。本文以傳統(tǒng)利多卡因局麻為對(duì)照，觀察瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果及對(duì)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為支氣管鏡檢查的麻醉流程、麻醉方案優(yōu)化提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年7月至2019年7月在我院接受無(wú)痛支氣管鏡檢查患者96例，隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組46例。觀察組中，男性31例，女性19例；年齡19～67歲，平均(50.3±16.4)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)17例；紐約心功能分級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)9例。對(duì)照組中，男性31例，女性15例；年齡18～69歲，平均(51.2±16.8)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)14例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(3)心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(4)具有氣管鏡檢查指征；(5)患者對(duì)本項(xiàng)目充分知情，并自愿簽署病人知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本項(xiàng)目涉及麻醉藥物過(guò)敏者；(2)合并嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；(3)近半年有哮喘大發(fā)作者；(4)檢查前伴有呼吸系統(tǒng)炎癥、呼吸困難者。

二、麻醉方法

兩組檢查前8 h均禁飲、禁食，入室后開(kāi)放上肢靜脈，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(3 L/min)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組：在支氣管鏡檢查前，采用利多卡因進(jìn)行局麻，將15 ml鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313)加入超聲霧化器，叮囑患者連續(xù)深呼吸10 min，隨后于患者咽喉部與鼻部噴灑3次，再行支氣管鏡檢查。檢查過(guò)程中根據(jù)患者具體情況經(jīng)支氣管鏡追加利多卡因，追加總量≤400 mg。觀察組：在支氣管鏡檢查前，行瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定靜脈麻醉。注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)靶控輸注(靶濃度：1.0 ng/ml)，0.1 mg/kg咪唑安定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)靜脈推注，觀察患者睫毛反射情況，待其消失后，行支氣管鏡檢查，檢查過(guò)程中根據(jù)患者具體情況靜脈追加瑞芬太尼、咪唑安定。

三、觀察指標(biāo)

(1)于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、支氣管鏡到達(dá)聲門(mén)時(shí)(T2)、支氣管鏡到達(dá)隆突時(shí)(T3)及檢查結(jié)束時(shí)(T4)，采用MP5多功能監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)飛利浦)監(jiān)測(cè)患者心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)水平；(2)于T0和T4時(shí)間點(diǎn)，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 rPm離心10 min后，小心吸取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平；(3)統(tǒng)計(jì)兩組麻醉優(yōu)良率、痛苦記憶率、舒適度及不良反應(yīng)。麻醉優(yōu)良率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[9]。舒適度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)價(jià)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越強(qiáng)，舒適度越低[10]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果

兩組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2均明顯下降(P<0.05)，但觀察組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

二、兩組應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

麻醉前，兩組血清NE、Cor、ACTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，檢查結(jié)束后，觀察組血清NE、Cor、ACTH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

三、兩組麻醉效果、痛苦記憶及舒適度比較結(jié)果

觀察組麻醉優(yōu)良率為90.0%(45/50)，高于對(duì)照組的71.7%(33/46)；痛苦記憶率為14.0%(7/50)，低于對(duì)照組的45.7%(21/46)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.846，9.882，P<0.05)；觀察組舒適度VAS評(píng)分為(3.1±0.5)分，低于對(duì)照組的(4.0±0.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.217，P<0.05)。

四、兩組不良反應(yīng)比較結(jié)果

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%(3/50，包括體動(dòng)1例、嗆咳2例)，低于對(duì)照組的21.7%(10/46，包括憋氣1例、惡心嘔吐2例、體動(dòng)3例、嗆咳4例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P<0.05)。

討 論

纖維支氣管鏡檢查具有侵入性，會(huì)引起呼吸道損傷，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯[11]。麻醉方案的選擇是決定纖維支氣管鏡檢查能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。超聲霧化吸入局部麻醉是傳統(tǒng)纖維支氣管鏡檢查麻醉方法，該方法能一定程度減輕患者不適感，但操作過(guò)程中患者鼻咽部受到的牽拉、刺激，仍會(huì)引起患者緊張、恐懼情緒，出現(xiàn)疼痛、嗆咳等現(xiàn)象，使患者依從性下降[12-14]。

無(wú)痛支氣管鏡檢查是指患者在不知曉狀態(tài)下接受檢查，要求在檢查前選擇合適的麻醉藥物，確保麻醉效果，減輕患者痛苦感及生理心理不適癥狀[15]。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動(dòng)劑，在血液及組織中水解迅速，所以起效快、作用時(shí)間短，是應(yīng)用于短小手術(shù)的理想麻醉藥物[16]。另外，瑞芬太尼分布半衰期1 min，消除半衰期6 min，且與給藥時(shí)間、劑量無(wú)關(guān)，即時(shí)反復(fù)給藥或長(zhǎng)時(shí)間給藥均不會(huì)影響其代謝速度，故不會(huì)在體內(nèi)蓄積[17-18]。咪唑安定即咪達(dá)唑侖，是一種鎮(zhèn)靜藥物，具有催眠、抗驚厥、抗焦慮、肌肉松弛等作用，起效快，持續(xù)時(shí)間短，并具有順行性記憶缺失性，常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用，共同發(fā)揮催眠效應(yīng)，提高麻醉效果[19-21]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于咪唑安定與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于支氣管鏡檢查的報(bào)道較少。

本文兩組支氣管鏡檢查過(guò)程中HR、MAP及SpO2均明顯下降，但觀察組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2均明顯高于對(duì)照組，觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，痛苦記憶率、VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定能有效減少檢查過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高麻醉效果及舒適度，減少痛苦記憶率及憋氣、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，與咪唑安定聯(lián)合其他阿片類(lèi)藥物應(yīng)用效果相似。如雒志明等[22]針對(duì)66例支氣管鏡檢查患者采用芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖靜脈麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)局麻，患者耐受性較強(qiáng)，生命體征波動(dòng)幅度較小，認(rèn)為芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，適合于無(wú)痛支氣管鏡檢查。劉紅艷等[23]研究中將患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用利多卡因局麻，鎮(zhèn)靜組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼+咪達(dá)唑侖，結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜組VAS評(píng)分、術(shù)中咳嗽發(fā)生率明顯較低，術(shù)后遺忘率較高，認(rèn)為該方法舒適度和安全性均較高。國(guó)外早期研究也持類(lèi)似觀點(diǎn)。由此可見(jiàn)，無(wú)痛支氣管鏡檢查相對(duì)于傳統(tǒng)利多卡因霧化局麻，可有效減輕患者痛苦，增強(qiáng)患者耐受性，并具有良好安全性。

支氣管鏡檢查作為一個(gè)強(qiáng)烈應(yīng)激源會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生大量消耗，引起交感腎上腺髓質(zhì)及交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，釋放NE、Cor、ACTH。為了進(jìn)一步探討瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定的作用效果，本文對(duì)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，檢查完成后觀察組血清NE、Cor、ACTH水平均明顯低于對(duì)照組，提示瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能與瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定良好麻醉效果有關(guān)，患者在睡眠狀態(tài)下接受檢查，可避免強(qiáng)烈的生理不適及心理不適，進(jìn)而使應(yīng)激反應(yīng)激活受限，控制NE、Cor、ACTH等激素水平的上調(diào)，這與部分研究結(jié)論有一致性。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定應(yīng)用于無(wú)痛支氣管鏡檢查，達(dá)到了“無(wú)痛”、“舒適”等目的，且可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍及應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣。