張 萍 張 渝 陳學(xué)濤

新發(fā)腫瘤病例上報(bào)是國(guó)家開展惡性腫瘤防治研究的基礎(chǔ)。其目的是為了動(dòng)態(tài)了解惡性腫瘤發(fā)病、死亡的變化規(guī)律，探索惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素，為指定惡性腫瘤防治策略提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。準(zhǔn)確的疾病分類編碼是新發(fā)腫瘤病例統(tǒng)計(jì)的前提，其編碼質(zhì)量直接影響新發(fā)腫瘤信息獲取，同時(shí)，對(duì)腫瘤新發(fā)病例的流行趨勢(shì)與分布特征的調(diào)查、醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究、醫(yī)院整體醫(yī)療水平的體現(xiàn)都起著至關(guān)重要的作用[1]。通過回顧性分析某院2019年新發(fā)惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤的疾病診斷編碼與形態(tài)學(xué)分類編碼質(zhì)量情況與錯(cuò)誤的原因，旨在加強(qiáng)新發(fā)腫瘤編碼質(zhì)量的規(guī)范化管理，提高新發(fā)腫瘤疾病分類編碼水平。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)來(lái)源

2019年我院每月通過病案首頁(yè)編目系統(tǒng)提取新發(fā)腫瘤(第一次住院)病例。新發(fā)腫瘤病種范圍為每月上報(bào)疾控中心的惡性腫瘤(編碼C00-C97)和中樞神經(jīng)良性腫瘤(編碼D32-D33與D35.2-4)。

二、操作方法

根據(jù)國(guó)際疾病分類ICD-10編碼原則和ICD-0腫瘤分類原則，匯總統(tǒng)計(jì)2019年每月上報(bào)疾控中心之前審核的新發(fā)惡性腫瘤和中樞神經(jīng)良性腫瘤的疾病診斷編碼和形態(tài)學(xué)編碼質(zhì)量情況。疾病診斷編碼質(zhì)量情況從ICD-10腫瘤編碼類目(C00-C97、D32-D33與D35.2-4)分為14個(gè)大類目進(jìn)行錯(cuò)誤與漏填的統(tǒng)計(jì)分析；形態(tài)學(xué)編碼質(zhì)量情況從原發(fā)惡性腫瘤/3、繼發(fā)惡性腫瘤/6、動(dòng)態(tài)未定腫瘤/1、原位癌/2、良性腫瘤/0的形態(tài)學(xué)5個(gè)類目進(jìn)行錯(cuò)誤與漏填的統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、新發(fā)腫瘤疾病診斷編碼質(zhì)量結(jié)果

2019年新發(fā)腫瘤疾病診斷編碼5611例，其中惡性腫瘤5300例，良性腫瘤311例。從2019年疾病診斷編碼錯(cuò)誤分析，診斷編碼錯(cuò)誤370例，錯(cuò)誤率 6.59%，其中錯(cuò)率最高的為C76-C80不明確、繼發(fā)和未特指惡性腫瘤，錯(cuò)誤率13.17%；其次為C51-C58女生殖器官惡性腫瘤，錯(cuò)誤率10.15%；從2019年診斷編碼漏填的情況分析，漏填349例，漏編6.22%，其中疾病診斷編碼漏填占比最高為C15-C26消化器官惡性腫瘤，漏編率8.03%，其次為C30-C39呼吸和胸腔器官惡性腫瘤，漏編率7.18%，見表1。

表1 2019年新發(fā)腫瘤疾病診斷編碼質(zhì)量情況

二、新發(fā)腫瘤形態(tài)學(xué)分類編碼質(zhì)量結(jié)果

2019年病案首頁(yè)病理診斷編碼為4 326例(285例未做病理)。從形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤情況，編碼錯(cuò)誤350例，從錯(cuò)誤率 8.09%。其中病理編碼錯(cuò)誤占比最高的為動(dòng)態(tài)未定腫瘤，占該類編碼的61.54%；其次為原位癌，錯(cuò)誤率57.89%。從形態(tài)學(xué)編碼漏填情況分析，編碼漏填223例，漏編率5.15%，其中形態(tài)學(xué)編碼漏填最多的為原位癌，占該類形態(tài)學(xué)編碼的42.11%，其次為動(dòng)態(tài)未定腫瘤，占該類形態(tài)學(xué)編碼的38.46%，見表2。

表2 2019年新發(fā)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼質(zhì)量情況

討 論

一、編碼錯(cuò)誤的原因

1.編碼員的因素：①未詳細(xì)核對(duì)住院病案的手術(shù)操作、檢查及檢驗(yàn)等情況，過分依賴HIS系統(tǒng)的ICD-10疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)“F9”查找編碼。在2019新發(fā)腫瘤診斷編碼質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表中，C76-C80部位不明確、繼發(fā)和未特指惡性腫瘤的錯(cuò)誤編碼率高達(dá)13.17%，究其原因，未認(rèn)真查閱病案的診療情況，直接從引用診斷名稱按“F9”查找編碼。如：出院診斷為腹腔惡性腫瘤，首頁(yè)編碼為C76.2，通過核查住院的手術(shù)操作記錄和組織病理，明確腫瘤位于肝臟，行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)，病理活檢結(jié)果為肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌，因此，正確的首頁(yè)診斷編碼應(yīng)為C22.7，病理碼為M82460/3；又如：出院診斷為胸壁惡性腫瘤，編碼為C76.1，查住院病案的超聲診療報(bào)告，腫瘤位于胸壁軟組織，正確的診斷編碼應(yīng)為C49.3。另外，在新發(fā)腫瘤編碼質(zhì)量審核中出現(xiàn)不少疾病診斷編碼的亞目為.9和病理編碼為M80000/3未特指的籠統(tǒng)編碼，其原因也是未核對(duì)住院期間的檢查情況與病理免疫組化結(jié)果，如，出院診斷為左側(cè)肺小細(xì)胞癌(臨床診斷)，首頁(yè)錯(cuò)誤診斷編碼為C34.9，核對(duì)住院病案的CT檢查單及核磁共振單，確腫瘤部位為肺部中上葉，首頁(yè)正確的診斷編碼應(yīng)為C34.8；如：首頁(yè)病理診斷編碼為M80000/3惡性腫瘤，核查病理結(jié)果為“結(jié)合形態(tài)學(xué)與免疫組化提示骨肉瘤”，正確的病理診斷編碼應(yīng)為M91800/3骨肉瘤；②解剖學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)及ICD-10分類的臨床知識(shí)應(yīng)用掌握不透徹，不能舉一反三。在2019年新發(fā)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼質(zhì)量審核中存在病理診斷編碼為動(dòng)態(tài)未定腫瘤/1與原位癌/2，而對(duì)應(yīng)的出院診斷編碼為C00-C97惡性腫瘤，這與ICD-10疾病分類編碼的原則不符合。ICD-10編碼原則要求只有形態(tài)學(xué)編碼為原發(fā)性惡性腫瘤/3或繼發(fā)惡性腫瘤/6，解剖碼才為C00-C97惡性腫瘤。究其原因主要是編碼員掌握病理的分期分型有誤所致，因?yàn)樾螒B(tài)學(xué)的分期分型不同，其形態(tài)學(xué)編碼也不同，診斷編碼也隨之變化[3]，如：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，病理分期有G1期、G2期、G3期；G1期為交界性，病理碼為M8240/1，診斷碼為D37-D48，G2期與G3為程度不同的惡性腫瘤，病理碼為M8240/3或M8240/6，診斷碼應(yīng)為C00-C97。由于在新發(fā)腫瘤上報(bào)的范圍中，交界性腫瘤不屬于上報(bào)范圍，若是G2期與G3期的神經(jīng)內(nèi)分泌癌M8240/3(C00-C97)錯(cuò)編碼為G1期的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的編碼M8240/1(D37-D48)，那么，新發(fā)腫瘤上報(bào)中就會(huì)出現(xiàn)漏報(bào)的病例。又如：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤, 是罕見的惡性婦科腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌和中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。編碼時(shí)應(yīng)根據(jù)人絨毛膜促性腺激素變化情況、組織病理學(xué)檢查或CT磁共振等確定歸屬于具體的類型，若是侵襲性葡萄胎，診斷編碼為D39，形態(tài)學(xué)編碼為M91000/1；若為絨毛膜癌和中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，則診斷編碼為C58，形態(tài)學(xué)編碼為M91000/3[4]。由于新發(fā)腫瘤上報(bào)要求侵襲性腫瘤均歸為惡性腫瘤上報(bào)，因此，即使侵襲性葡萄胎的診斷碼不在C00-C97惡性腫瘤的范圍，在統(tǒng)計(jì)時(shí)，侵襲性葡萄胎也應(yīng)視為惡性腫瘤(診斷編碼為C58)上報(bào)；③欠缺主動(dòng)與臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師溝通的意識(shí)，憑借主觀意向靠碼。在表2-形態(tài)學(xué)編碼的質(zhì)量核查中，形態(tài)學(xué)編碼良性腫瘤/0的錯(cuò)誤率為8.27%，原因主要是形態(tài)學(xué)編碼為交界性腫瘤/1和惡性腫瘤/3的錯(cuò)編碼為良性腫瘤/0[5]，如：腦(脊)膜瘤，其形態(tài)學(xué)編碼前的修飾詞不同，其病理編碼也不同。若是纖維性腦(脊)膜瘤，病理編碼為M95320/0，對(duì)應(yīng)的診斷碼為D32-D33；若是非典型性腦(脊)膜瘤，病理編碼為M95390/1，對(duì)應(yīng)的診斷編碼為D43；若是間變性腦(脊)膜瘤，病理編碼則為M95300/3，對(duì)應(yīng)的診斷編碼則為C70-C72。如果編碼員掌握的病理學(xué)知識(shí)不全，又未與醫(yī)師溝通，忽略修飾詞的作用，直接編碼腦(脊)膜瘤M95300/0[6]，診斷編碼應(yīng)為交界性或惡性腫瘤，結(jié)果錯(cuò)編為良性腫瘤的編碼，這樣，則會(huì)影響新發(fā)腫瘤上報(bào)質(zhì)量。

2.臨床醫(yī)師的因素：①臨床醫(yī)師的診斷名稱書寫不規(guī)范，按照腫瘤疾病命名法要求，完整的腫瘤診斷必須有解剖部位、病理學(xué)名稱、分期分型。但病案首頁(yè)的門診、入院及出院診斷名稱常出現(xiàn)腫瘤診斷名稱不全，如；惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性腺癌、非典型腦膜瘤等診斷名稱無(wú)具體的解剖部位；有的腫瘤診斷名稱僅有解剖部位，無(wú)腫瘤形態(tài)學(xué)名稱，如：鼻咽部浸潤(rùn)；有的直接用組織病理學(xué)名稱代替出院診斷，如：骨腫瘤—鱗狀細(xì)胞不典型增生伴骨化；有的腫瘤名稱只書寫英文名稱，無(wú)從區(qū)分診斷名稱或病理名稱[7]，如：NUT癌。這樣，就會(huì)導(dǎo)致編碼員無(wú)法從編碼標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)查找編碼，也無(wú)法從卷三中索引編碼，影響編碼的準(zhǔn)確性；②臨床醫(yī)師的書寫習(xí)慣與ICD-10分類的原則不一致。臨床醫(yī)師習(xí)慣按照疾病發(fā)生的先后順序書寫診斷名稱，而ICD-10疾病分類及DGR疾病對(duì)照相關(guān)分組付費(fèi)的原則，則要求按照住院主要治療的疾病書寫病案首頁(yè)出院診斷。如：首頁(yè)的門診、入院與出院第一診斷為左側(cè)肺上葉非小細(xì)胞癌，診斷編碼為C34.1，病理碼M80460/6。住院期間行肝穿刺活檢確診，病理提示肝臟非小細(xì)胞癌，來(lái)源于肺組織。按照ICD-10的分類原則，第一診斷的原發(fā)惡性腫瘤編碼與病理的繼發(fā)惡性腫瘤編碼不符合。正確的出院第一診斷編碼為C78.7，第二診斷編碼為C34.1，病理診斷編碼為M80460/6[8]。

3.病理結(jié)果發(fā)布延遲的因素：由于醫(yī)院為了縮短平均住院日，加快床位的周轉(zhuǎn)，從提高醫(yī)療效率的管理上要求臨床科室開展日間病房。日間病房患者入出院在24 h內(nèi)完成，患者出院時(shí)，組織病理或免疫組化結(jié)果未發(fā)布，臨床醫(yī)師的診斷僅為臨床的癥狀或體征。組織病理或免疫組化后期發(fā)布后，臨床醫(yī)師未及時(shí)修改或增補(bǔ)出院診斷，這也是診斷編碼與形態(tài)學(xué)編碼漏編與錯(cuò)編的主要原因。如：首頁(yè)出院診斷為結(jié)腸息肉(編碼為K63.5)，首頁(yè)病理診斷未填，查住院病案的組織病理學(xué)結(jié)果：(乙狀結(jié)腸)腺瘤樣息肉，癌變。顯然，病案首頁(yè)的病理診斷漏填編碼M82101/3(腺瘤樣息肉，癌變)，出院診斷漏填編碼C18.7(乙狀結(jié)腸惡性腫瘤)[9]。

二、管理措施

1.編碼員管理：①新發(fā)腫瘤編碼質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。利用每月上報(bào)疾控中心的新發(fā)惡性腫瘤與神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤編碼質(zhì)量核查歸類總結(jié)，進(jìn)行當(dāng)月新發(fā)腫瘤編碼質(zhì)量的講評(píng)與培訓(xùn)，對(duì)編碼質(zhì)量檢查過程中經(jīng)常易出現(xiàn)的出現(xiàn)問題與難點(diǎn)收集整理，編撰為《新發(fā)腫瘤編碼管理手冊(cè)》，防范在新發(fā)腫瘤編碼中易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，尤其是對(duì)低年資編碼員經(jīng)驗(yàn)的積累，具有很好的參考價(jià)值；②充分利用信息化的管理進(jìn)行編碼錯(cuò)誤的防范。病案首頁(yè)的診斷、病理、手術(shù)、檢驗(yàn)、護(hù)理等情況直接與HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，無(wú)需依靠紙質(zhì)病案的資料編碼，如：利用病案首頁(yè)編目質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)首頁(yè)編目進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，在線上及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通反饋；利用PACS系統(tǒng)在編碼時(shí)隨時(shí)查詢病理診斷結(jié)果，尤其是對(duì)病理免疫組化結(jié)果的追蹤，避免病理報(bào)告單延遲提交導(dǎo)致的病理編碼錯(cuò)填與漏填情況；利用手術(shù)登記系統(tǒng)核查手術(shù)情況，了解具體的新發(fā)腫瘤部位，提高新發(fā)腫瘤編碼質(zhì)量；③編碼員業(yè)務(wù)知識(shí)的提高。國(guó)際疾病分類對(duì)編碼員的綜合知識(shí)要求很全，不僅要掌握解剖學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且還要掌握醫(yī)學(xué)的前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)[10-13]，如：疾病發(fā)生機(jī)理(診斷編碼、)、新技術(shù)新業(yè)務(wù)(手術(shù)編碼)、病理學(xué)新的分期分型(病理編碼)等。尤其是腫瘤編碼，專業(yè)性強(qiáng)，難度大，編碼時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查閱病案，對(duì)患者的診療情況進(jìn)行綜合分析總結(jié)，同時(shí)與ICD-10和ICD-0編碼原則有機(jī)結(jié)合，切勿生搬硬套，機(jī)械編碼，編碼的過程就是不斷學(xué)習(xí)與積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過程，如此，才能掌握疾病診斷與病理診斷的實(shí)際內(nèi)涵，保證新發(fā)腫瘤編碼的準(zhǔn)確性。

2.臨床醫(yī)師管理：為了規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)臨床疾病診斷的規(guī)范化命名，提高診斷名稱的標(biāo)準(zhǔn)化水平，我院構(gòu)建了臨床疾病名稱字典庫(kù)。其字典庫(kù)的診斷與ICD-10標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的診斷多對(duì)一，ICD-10編碼直接關(guān)聯(lián)到臨床字典庫(kù)。對(duì)于腫瘤診斷，在建立了疾病名稱字典庫(kù)的同時(shí)，還建立了相應(yīng)的病理診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和分期分型庫(kù)，旨在進(jìn)一步規(guī)范腫瘤診斷的命名。臨床醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)書寫入院記錄的初步診斷與最后診斷、出院記錄診斷、病案首頁(yè)的入出院診斷時(shí)，必須從臨床診斷字典庫(kù)中選取相應(yīng)的診斷名稱，不能隨意手工錄入命名。選取字典庫(kù)診斷名稱后，首頁(yè)入院與出院診斷自動(dòng)編碼，編碼員無(wú)需手工編碼，只需核查臨床醫(yī)師選擇診斷名稱與編碼的準(zhǔn)確性，這樣，減少手工錄入編碼的錯(cuò)誤，提高編碼的質(zhì)量。