欒琳琳，張 娟，徐琳靜，于喬文，丁 敏

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)一科，2醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)南 250021

傷口相關(guān)性疼痛是指與開(kāi)放性傷口直接相關(guān)的有害癥狀或不愉快經(jīng)歷，對(duì)傷口愈合及患者生活質(zhì)量較易產(chǎn)生不良影響，在去除或更換敷料、清潔傷口、清除壞死組織、日常護(hù)理、物理治療等操作時(shí)，疼痛感覺(jué)更為明顯［1］。麻醉鎮(zhèn)痛藥物是治療疼痛的一線推薦，但其效果因人而異，且常會(huì)導(dǎo)致副作用如胃腸反應(yīng)、呼吸抑制、身心依賴等，因此，迫切需要額外的非藥物干預(yù)措施來(lái)更好地進(jìn)行疼痛管理。虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）可通過(guò)頭戴式顯示器、耳機(jī)、運(yùn)動(dòng)跟蹤系統(tǒng)和與虛擬環(huán)境交互的不同設(shè)備，如鼠標(biāo)、軌跡球、鍵盤等，使參與者沉浸于三維動(dòng)態(tài)視景和實(shí)體行為交互的虛擬世界，已在急慢性疼痛管理、恐懼癥和焦慮癥治療、認(rèn)知和身體康復(fù)鍛煉等方面得到廣泛應(yīng)用［2-3］。近年來(lái)，它在傷口護(hù)理非藥物輔助鎮(zhèn)痛領(lǐng)域也日漸受到關(guān)注，早期學(xué)者報(bào)告了其對(duì)傷口疼痛干預(yù)效果的個(gè)案研究，隨著其推廣性及接受度的進(jìn)一步提高，研究者開(kāi)始采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析對(duì)VR傷口疼痛干預(yù)效果進(jìn)行考察，但結(jié)論并不完全一致，且研究往往只針對(duì)一種VR技術(shù)或傷口類型［4-5］。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)VR技術(shù)在成人傷口護(hù)理疼痛控制中的整體效果，以期為臨床實(shí)踐提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。（2）研究對(duì)象：研究對(duì)象為進(jìn)行傷口護(hù)理相關(guān)操作（如換藥或物理治療）的成人患者；年齡≥18歲；具有明確的語(yǔ)言表達(dá)能力；自愿參加本次調(diào)查。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組傷口護(hù)理過(guò)程中使用VR技術(shù)干預(yù)輔助鎮(zhèn)痛，硬件設(shè)備包括建模設(shè)備（如3D掃描儀）、三維視覺(jué)顯示設(shè)備源（如3D展示系統(tǒng)、投影系統(tǒng)、頭戴式立體顯示器等）；聲音設(shè)備（如立體聲或三維聲音系統(tǒng)）及交互設(shè)備（如位置追蹤儀、數(shù)據(jù)手套、三維鼠標(biāo)、動(dòng)作捕捉設(shè)備、眼動(dòng)儀、力反饋設(shè)備等）；軟件設(shè)備包括虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的圖形圖像三維處理軟件等。對(duì)照組無(wú)VR干預(yù)，采用傳統(tǒng)方式，如音樂(lè)、動(dòng)畫、DVD播放、家屬陪伴、撫觸、放松、健康宣教、心理護(hù)理等標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)。（4）結(jié)局指標(biāo)：①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；②疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NRS）；③疼痛專項(xiàng)評(píng)分：疼痛認(rèn)知（疼痛關(guān)注時(shí)間）、疼痛情感（疼痛不適）、疼痛感覺(jué)（最痛得分）；④VR趣味度；⑤傷口護(hù)理操作總時(shí)間；⑥心率；⑦血壓/平均動(dòng)脈壓；⑧血氧飽和度；⑨傷口愈合時(shí)間；⑩傷口再上皮化時(shí)間；?焦慮水平；?專注程度或投入度；?舒適度；?換藥后疼痛時(shí)間；?麻醉藥物用量或需求量等。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個(gè)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、單純描述性研究、無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表、無(wú)有效數(shù)據(jù)或通過(guò)各種方法無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)研究對(duì)象的年齡＜18歲、有嚴(yán)重精神疾病或精神疾病家族史、嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年5月，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“虛擬現(xiàn)實(shí)/虛擬仿真/虛擬”、“傷口/創(chuàng)面/傷口護(hù)理/換藥/物理治療”、“疼痛/疼痛管理/疼痛測(cè)量”；英文檢索詞為“VR/virtual reality/virtual simulation/virtual”、“wound/woundsurface/woundcare/woundnursing/dressing change/physical therapy”、“pain/pain management/pain measurement”。為避免遺漏，同時(shí)查詢了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，再通過(guò)閱讀全文復(fù)選，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。若有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］，2名研究員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)自質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)實(shí)施者和參與者雙盲、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)局和其他偏倚來(lái)源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)。A級(jí)：完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能最??；B級(jí)：部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能中等；C級(jí)：完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能高。對(duì)有分歧的評(píng)價(jià)結(jié)果，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度及95%CI表示。通過(guò)卡方檢驗(yàn)和I2指數(shù)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%表明研究間無(wú)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%表明研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時(shí)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢共獲得文獻(xiàn)642篇，其中英文文獻(xiàn)375篇，中文文獻(xiàn)267篇。采用NoteExpress剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余308篇。經(jīng)閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)267篇，剩余41篇。查找全文后通篇閱讀，進(jìn)一步排除了30篇文獻(xiàn)。最終納入11篇文獻(xiàn)（英文6篇，中文5篇）。共1160例患者，其中試驗(yàn)組522例，對(duì)照組638例。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終納入的11篇文獻(xiàn)為2007～2019年刊出（表1）。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

11篇文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，10篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)。大多數(shù)研究未使用分配隱藏且在盲法上存在不足，可能與虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)技術(shù)盲法難以實(shí)施有關(guān)。納入研究的試驗(yàn)組及對(duì)照組在性別、年齡、手術(shù)類型、傷口大小及程度、疼痛評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線資料具有可比性（表2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 對(duì)疼痛評(píng)分影響

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Methodological quality evaluation of included studies

2.4.1.1 VAS評(píng)分 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分情況的影響，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=98.1%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)后，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.37，95%CI：-0.53～-0.22，P＜0.001，圖1）。

2.4.1.2 NRS評(píng)分 2篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)數(shù)字疼痛評(píng)分情況的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.16，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)后，試驗(yàn)組的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.57，95%CI：-1.87～-1.28，P＜0.001，圖2）。

2.4.2 對(duì)疼痛認(rèn)知、情感、感覺(jué)影響 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)疼痛認(rèn)知、情感、感覺(jué)的影響，除Sharar等人研究使用0～100分評(píng)分法外，其余3篇文獻(xiàn)均使用0～10分評(píng)分法。

2.4.2.1 疼痛認(rèn)知（思考疼痛花費(fèi)時(shí)間）各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者的疼痛認(rèn)知無(wú)明顯影響（MD=-7.91,95%CI：-16.75～0.92，P=0.08，圖3）?？紤]異質(zhì)性較高因素，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，剔除Sharar等研究，結(jié)果顯示，I2降至26%（MD=-3.94，95%CI：-4.58～-3.31，P＜0.001，圖4），虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可降低患者傷口護(hù)理時(shí)的思考疼痛花費(fèi)時(shí)間。

2.4.2.2 疼痛情感 各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，得出結(jié)論，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者的疼痛認(rèn)知無(wú)明顯影響（MD=-5.21，95%CI：-10.46～0.04，P=0.05，圖5）?？紤]異質(zhì)性較高因素，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，剔除Sharar等研究，結(jié)果顯示，I2降至53%（MD=-2.47，95%CI：-3.06～-1.88，P＜0.001，圖6），虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可降低患者傷口護(hù)理時(shí)的不愉快和不適感。

2.4.2.3 疼痛感覺(jué)（最痛得分） 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)疼痛感覺(jué)的影響，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=99%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛感覺(jué)得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-4.68，95%CI：-9.69～0.34，P=0.07，圖7）?？紤]異質(zhì)性較高因素，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，剔除Sharar等研究，結(jié)果顯示，I2降至0%，MD=-2.68，95%CI（-3.27，-2.09），P＜0.001（圖8），虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可降低患者傷口護(hù)理時(shí)的最痛得分。

2.4.3 對(duì)生命體征影響 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者心率的影響情況，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者心率無(wú)明顯影響（MD=-0.03，95%CI：-1.50～1.44，P=0.97，圖9）。

3篇文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者血壓/平均動(dòng)脈壓的影響情況，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者血壓/平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯影響（MD=-2.63，95%CI：-6.03～0.76，P=0.13，圖10）。

2.4.4 對(duì)專注程度及虛擬現(xiàn)實(shí)趣味性影響

2.4.4.1 專注程度 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者專注程度的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.52，I2=0.0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患者專注程度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.93，95%CI：2.29～3.58，P＜0.001，圖11）。

2.4.4.2 虛擬現(xiàn)實(shí)趣味性 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者專注程度的影響，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組趣味性體驗(yàn)和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=28.96，95%CI：-22.10～80.02，P=0.27，圖12）。

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示，作為一種非藥物輔助鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可減輕患者傷口護(hù)理時(shí)疼痛程度，減少不適癥狀。當(dāng)患者沉浸在VR設(shè)備中時(shí)，患者無(wú)法直視自己的傷口，在視覺(jué)和聲學(xué)上與醫(yī)療環(huán)境隔離，從而從認(rèn)知上逃離“痛苦的現(xiàn)實(shí)世界”。另外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可幫助患者將注意力集中在愉快或有趣的刺激上，減少負(fù)面情緒，如壓力和焦慮等，正向誘導(dǎo)情緒，起到鎮(zhèn)痛效果［18］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)改變了患者傳入疼痛信號(hào)的方式，從而減少了與疼痛相關(guān)的腦活動(dòng)量［19］；使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)后，患者主觀疼痛評(píng)分顯著降低，神經(jīng)客觀測(cè)量顯示，在前扣帶回皮質(zhì)、島葉、丘腦、初級(jí)和次級(jí)體感皮層5個(gè)大腦區(qū)域中，與疼痛相關(guān)的大腦活躍性在虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)后降低了50%或者更多［20］。但虛擬現(xiàn)實(shí)較難做到盲法干預(yù)，納入文獻(xiàn)除卻McSherry等［16］的研究外，均未提及是否及如何采用盲法。因此，仍需要進(jìn)一步的、高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證研究結(jié)果，并將成本效益及人員配置問(wèn)題納入考慮之中。

本研究初始結(jié)果顯示，在疼痛的所有組成部分中，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者的疼痛認(rèn)知、情感和感覺(jué)均無(wú)明顯影響，這可能是因?yàn)榧{入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，相較于其他文獻(xiàn)的0～10分評(píng)分法，Sharar等［17］評(píng)估疼痛認(rèn)知、情感和感覺(jué)采用的是0～100分評(píng)分，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，剔除此篇文獻(xiàn)后得出結(jié)果，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者傷口護(hù)理時(shí)的疼痛認(rèn)知、情感和感覺(jué)均有影響，可減少患者思考疼痛的時(shí)間、傷口護(hù)理時(shí)的不適感及最痛得分。一項(xiàng)針對(duì)燒傷患者傷口護(hù)理的研究報(bào)告顯示，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)后，患者疼痛強(qiáng)度降低（7/10降至2/10)，疼痛不愉快降低（6/10降至3/10）［21］。亦有研究指出，與非交互式VR組相比，交互式VR組的參與者疼痛不愉快可以減少75%，最嚴(yán)重疼痛降低了74%，思考疼痛的時(shí)間減少了32%，VR系統(tǒng)的交互性和客觀沉浸性越強(qiáng)，這種反應(yīng)更明顯［22］。

Meta分析結(jié)果顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)可提升患者傷口護(hù)理時(shí)的專注程度，使用VR干預(yù)時(shí)，不同感官可同時(shí)參與，特殊的視聽(tīng)裝備滿足了患者的視覺(jué)要求，豐富了患者的想象力，同時(shí)采用虛擬聲音輸出，模仿真實(shí)環(huán)境聽(tīng)覺(jué)方式，使患者注意力完全集中，并在VR中誘導(dǎo)一種存在感，從而有效提升專注程度，轉(zhuǎn)移疼痛感受。而注意力資源在沉浸式和交互式VR中的參與又可以進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者專注程度，使患者感受不到換藥疼痛，從而達(dá)到更強(qiáng)的疼痛控制效果［18-19］。但是，關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)減輕疼痛反應(yīng)的潛在機(jī)制尚未完全達(dá)成共識(shí)，且VR干預(yù)中使用的硬件和軟件的精確性質(zhì)各不相同，研究人群也存在異質(zhì)性，虛擬現(xiàn)實(shí)作用短暫可逆，能否在臨床背景下產(chǎn)生持續(xù)影響等問(wèn)題，均值得進(jìn)一步研究［5］。

VR技術(shù)已越來(lái)越多地被用于疼痛管理、康復(fù)、認(rèn)知評(píng)估和臨床教育中，具有最大的臨床相關(guān)性和穩(wěn)健的生態(tài)有效性。它提供了一種新的治療疼痛的方案，不僅可以增強(qiáng)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛水平，還可以提升患者專注程度，縮短患者思考疼痛時(shí)間，降低不愉悅感及最痛得分。但在這次審查中，較少存在大型、隨機(jī)、雙盲的研究，設(shè)計(jì)缺陷可能會(huì)限制結(jié)論強(qiáng)度，且VR技術(shù)對(duì)設(shè)備先進(jìn)程度及員工配置、時(shí)間要求均較高，開(kāi)展仍有困難，因此，實(shí)施VR技術(shù)需綜合考慮資源可及性、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)和經(jīng)濟(jì)利益之間的平衡，并應(yīng)繼續(xù)聚焦于更長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、更大樣本量、更嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的實(shí)證研究，以確定VR技術(shù)是否可以成為患者傷口護(hù)理中非藥物輔助疼痛的有效干預(yù)方法，并與MRI影像學(xué)等技術(shù)聯(lián)合研究，探討多模態(tài)方法調(diào)節(jié)患者傷口護(hù)理時(shí)的疼痛和其相關(guān)過(guò)程的具體機(jī)制。