景元甲，羅 飛，李 蘭

四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學影像科，四川 成都 610041

隨著交通事故與各種高空作業(yè)事故等發(fā)生風險的增加，跟骨骨折發(fā)生率明顯升高，調查顯示，跗骨骨折患者中，60%為跟骨骨折，且在全身骨折中所占比例約2%［1-2］。以往一般對跟骨骨折傾向采取非手術治療方式，但由于跟骨粉碎性骨折通常波及距下關節(jié)，若治療不當，容易遺留一定程度功能障礙。當前，手術為跟骨粉碎性骨折主要治療對策［3］。影像學檢查可以為跟骨骨折臨床診斷提供有效信息，常規(guī)X線片為其首選檢查方式，但是難以全面呈現(xiàn)骨折粉碎程度、關節(jié)受累、塌陷、骨折塊排列等［4-5］。隨著多層螺旋CT技術逐漸應用于臨床檢查，能為跟骨骨折診斷、治療及預后評估提供準確影像學依據(jù)。多層螺旋CT通過所攝取的薄層圖像與其三維重建技術可將患者跟骨損傷全貌有效展示出來，并且測量數(shù)據(jù)準確，可以精確反映骨折處具體解剖位置改變情況，對臨床治療起到準確指導作用。既往研究多認為16排螺旋CT能夠對跟骨骨折予以準確分型，指導臨床治療及預后評估［6-7］。但當前尚無針對16排螺旋CT診斷跟骨粉碎性骨折的相關研究。本研究旨在明確16排螺旋CT在跟骨粉碎性骨折患者診斷及術后評價中的價值，以期對跟骨粉碎性骨折的診治提供一定指導?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月1日～2020年3月1日我院154例（174足）跟骨粉碎性骨折患者。納入標準：具有嚴重交通事故或者高處墜落史（患者跟骨首先觸地）；具有根部軟組織腫脹、局部疼痛以及功能障礙等；術中所見證實為跟骨粉碎性骨折；具有手術適應癥，同意行手術治療；對研究知情同意。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾?。话殡S精神類疾病，無法配合診治。其中男88例（108足），女66例（66足），年齡18～76歲（40.23±7.18歲）；骨折情況：單足132例，雙足20例；致傷原因：交通事故52例，高處墜落102例。本研究通過醫(yī)學倫理審查。

1.2 方法

所有患者術前均接受X線片、16排螺旋CT與64排螺旋CT檢查。X線片：采取數(shù)字X線機（西門子FLUOROSPOTH），常規(guī)攝取患者跟骨側軸位片，仔細觀察骨體形態(tài)改變情況。16排螺旋CT：選擇16排螺旋CT檢查系統(tǒng)（Bright Speed型，GE），指導患者取仰臥位，并讓其足先進，掃描范圍從外踝上2 cm到趾骨。設置掃描參數(shù)如下：電壓與電流值分別為120 kV、250～300 mA，控制進床速率13.75 mm/rot，旋轉速率0.5/rot，采用16排探測器，層厚、間隔與螺距分別為5.0 mm、5.0 mm、1.375：1，準直與矩陣分別為16 mm×1.25 mm、512×512。64排螺旋CT：采取64排螺旋CT（德國西門子Samatom Definition AS），管電壓與管電流分別為120 kV、200 mAs。結束掃描操作后，均將相關數(shù)據(jù)予以重建處理，重建選擇標準重建模式，然后把所得圖像數(shù)據(jù)輸送至GE/Advantage Workstation工作站之中予以三維重建分析,于AW4.6工作站完成三維重組過程，取跟骨冠狀位以及矢狀位予以多平面重建（MPR）；同時結合容積重組等技術，根據(jù)臨床要求，進行任意角度調整，確保圖像顯示最佳，可以從不同方向顯示病變部位立體形態(tài)及其和臨近結構關系。安排2名放射科診斷醫(yī)師（具有豐富經(jīng)驗）分析獲得的圖像。所有患者術后6周接受16排螺旋CT復查，記錄CT矢狀位跟骨結節(jié)角-Bohler角以及跟骨交叉角-Gissane角。

1.3 觀察指標

比較X線片、16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準確性；比較手術前后跟骨Bohler角以及Gissane角。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 X線片與16排螺旋CT診斷準確性比較

X線片診斷準確性82.18%，16排螺旋CT診斷準確性91.38%，64排螺旋CT診斷準確性92.53%，16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準確性高于X線片（P＜0.05，表1），16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準確性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 X線片與16排螺旋CT診斷準確性比較Tab.1 Comparison of diagnostic accuracy between X-ray film and 16-slice spiral CT［n=174,n(%)］

2.2 手術前后跟骨Bohler角以及Gissane角比較

跟骨粉碎性骨折患者術后跟骨Bohler角、Gissane角較術前明顯升高（P＜0.05，表2）。

2.3 圖像分析

患者男，52歲，因高處墜落導致跟骨骨折入院接受診治，入院當天接受16排螺旋CT檢查，并在術后6周接受16排螺旋CT復查，顯示恢復良好。患者手術前后CT掃描圖片（圖1）。

3 討論

跟骨屬于不規(guī)則六面體骨，其和距骨共同形成前、中以及后關節(jié)，并且和骰骨共同形成一個關節(jié)，表面附著非常多軟組織，較難進行復位與固定。X線片檢查技術在跟骨交叉角與跟骨結節(jié)角檢查中具有一定優(yōu)勢，能檢測跟骨骨折塌陷狀況以及大體形態(tài)；但因跟骨具有不規(guī)則性，且涉及到人體負重關節(jié)面，故無法呈現(xiàn)距下關節(jié)后關節(jié)具體骨折情況，無法立體并且直觀呈現(xiàn)骨折斷端改變，給臨床診斷和治療方案的選擇帶來一定困難［8-9］。本研究中，X線片診斷跟骨粉碎性骨折準確性82.18%，有待進一步提升。X線檢查過程中，所取體位一般是前后位與軸位，對于跟骨部位而言，通常為輪廓的展現(xiàn)，由于側位片中所呈現(xiàn)的跟距關節(jié)面存在內外骨面位置重疊現(xiàn)象，故部分會被遮擋，形成諸多偽影，無法展現(xiàn)骨折部位真實解剖關系。對于跟骨大多數(shù)關節(jié)面而言，因為骨面不平并且距骨的遮擋，很難準確展現(xiàn)，特別是載距突部分展示非常困難，比較容易造成誤診漏診事件［10］。除此之外，跟骨寬度展現(xiàn)一般需要軸位片，因為跟骨軸位片受到體位擺放的影響及骨量遮擋，導致軸位跟骨X線片無法具體展現(xiàn)細節(jié)改變情況。如果是隱匿骨折，盡管出現(xiàn)關節(jié)面塌陷，但因為存在著周圍骨及軟組織造成的遮擋，最終影響到臨床診斷。X線片檢查對于醫(yī)師要求較高，若臨床與影像醫(yī)師具有較少診斷經(jīng)驗，則在準確診斷疾病上具有較大難度，容易出現(xiàn)漏診、誤診。

近年來，隨著多層螺旋CT檢查技術的不斷發(fā)展及其廣泛應用，其臨床應用已經(jīng)逐漸成熟，并且使跟骨骨折患者診治情況均得到了顯著改善，確保臨床醫(yī)師可以通過影像資料作出較為直觀并且準確的診斷，可以全面系統(tǒng)地分析跟骨粉碎性骨折情況，從而選擇最佳治療方法，設計出最優(yōu)治療方案［11-12］。多層螺旋CT檢查中三維重建后處理屬于新影像學技術，其可以立體、清晰并且多角度呈現(xiàn)骨關節(jié)解剖結構以及細微損傷，有效彌補X線片與常規(guī)CT不足，特別是對于不規(guī)則骨或者復雜骨折的診斷，能夠有效對圖像予以任意角度旋轉，并且對組織進行合理切割，從而去除遮擋效應的影響，做到360°全面觀察跟骨骨折全貌與其各個方向受力機制，了解骨折移位趨勢，為患者臨床診治提供可靠指導。主要表現(xiàn)如下：（1）多層螺旋CT可以高速完成相對較大范圍之內的容積掃描，獲得質量良好圖像，并且成像速迅速，同時其縱向分辨率以及時間分辨率均較高；（2）防止過多搬運患者，從而減少由于疼痛等造成的運動偽影，十分適合應用于危重患者；（3）采用不同后處理技術，比如MPR、VR以及容積重組等，可于軸位CT圖像上予以再次重建處理，從而更直觀呈現(xiàn)病變與臨近結構空間關系，有效彌補軸位圖像存在的不足，為跟骨粉碎性骨折診斷提供更多可靠信息。MPR主要指于選定平面或曲面之中，把選定層厚范圍里面體素疊加融合形成的圖像，一般為直接冠狀位以及矢狀位重組，亦能任意角度進行平面重組［13］。通常情況下，對于解剖結構較為復雜跟骨粉碎性骨折，采取跟骨冠狀位以及矢狀位MPR圖像，可以清晰呈現(xiàn)跟距關節(jié)變化與骨折片數(shù)等，有效避免二維CT所示橫軸位圖像、常規(guī)X線平片檢查對細微以及隱匿處骨折損傷的遺漏。由于MPR成像是一種二維信息，無法完整再現(xiàn)臨近骨受累情況、骨折線與相應骨碎片全貌等，具有較差空間立體關系，一般需要閱片者利用大腦思維將各種平面圖像擬合變?yōu)榭臻g立體圖像，在進行分析。而VR為人體骨骼系統(tǒng)診斷常用三維顯示手段，空間立體感非常強，可以清晰顯示解剖關系以及復雜結構，特別對于結構重疊部位三維關系［14-16］。VR能夠通過切割技術與進行任意角度旋轉方式獲得暴露骨最佳視角與較深部由于結構重疊難以顯示的骨折，其能立體完整地呈現(xiàn)骨折后骨結構具體空間關系變化。多層螺旋CT檢查技術診斷跟骨骨折，不僅有骨骼本身顯示方面的優(yōu)勢，而且能夠纖細呈現(xiàn)對骨折線，準確判斷受力方向與具體受力機制，從而彌補傳統(tǒng)普通X線片技術顯示劣勢，有效避免診斷誤區(qū)，防止選擇不適合的治療方法，對于提高跟骨粉碎性骨折診斷準確性并且獲得患者治療滿意具有重要意義。本研究顯示，16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷跟骨粉碎性骨折準確性高達91.38%、92.53%，顯著高于X線片，與文獻研究［17］觀點一致。說明16排螺旋CT與64排螺旋CT均可有效提高跟骨粉碎性骨折診斷準確性。本研究16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準確性比較無顯著差異，表明16排與64排螺旋CT對跟骨粉碎性骨折的診斷準確性相當。CT三維重建具有的最大優(yōu)勢為：可以從整體上觀察患者跟骨部位三維解剖結構，可以全面分析跟骨粉碎性骨折后全骨發(fā)生的形態(tài)變化，準確判斷跟距下關節(jié)面產(chǎn)生的骨質移位以及分離情況、有無碎骨片等［18-19］。以往研究認為，CT掃描能夠更好地于手術前評估患者骨折粉碎以及移位情況，同時明確跟骨后關節(jié)出現(xiàn)的面旋轉或者塌陷改變，對手術方案選擇及評估預后同樣重要［20］。本研究中，術后16排螺旋CT復查發(fā)現(xiàn)，Bohler角、Gissane角顯著大于術前，骨折愈合良好，表明16排螺旋CT可為跟骨粉碎性骨折術后愈合評估提供準確且清晰影像學圖片及依據(jù)。

綜上所述，在跟骨粉碎性骨折診斷中采用16排螺旋CT，能夠提高臨床診斷準確性，同時為患者術后骨折愈合情況的評估提供可靠影像學資料，對于跟骨粉碎性骨折診斷、治療方式的選擇及術后評估均具有重要應用價值及意義。