孫 偉，馬 東，姜加學(xué)，王 輝，唐晨虎

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1放射科，2影像科，江蘇 南京 210014

脊柱結(jié)核具有早期病情隱匿、中晚期致殘率高的特點，主要病機是結(jié)核桿菌感染脊椎骨導(dǎo)致脊椎骨損壞及塌陷［1-2］。有報道發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性膿液聚集在椎管內(nèi)累及脊髓，從而導(dǎo)致截癱［3］。脊椎結(jié)核常伴肺結(jié)核，病變部位以胸椎T10～T12、腰椎為多。及早發(fā)現(xiàn)脊椎結(jié)核病變、明確病變部位是提高脊椎結(jié)核預(yù)后重要途徑。CT、MRI是診斷骨關(guān)節(jié)疾病常用方法。二者各有優(yōu)缺點，在鑒別骨關(guān)節(jié)疾病類型、反映病變累及范圍上均有價值［4］。但CT、MRI診斷脊椎結(jié)核的臨床價值尚未完全明確。本研究以我院2014年1月～2019年1月收治的脊椎結(jié)核患者作為CT、MRI診斷與鑒別對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2019年1月收治的脊椎結(jié)核患者80例，其中男性41例，女性39例，年齡18～69歲（53.57±6.28歲），病程1～39月（21.58±1.83月）。臨床癥狀：胸背疼痛69例，腰骶部疼痛11例，活動受限68例，低熱27例，體質(zhì)量減輕38例。病位：頸椎8例，胸椎24例，胸腰段16例，腰椎32例。侵犯程度：骨質(zhì)、椎間盤破壞39例，椎旁腫塊或膿腫18例，硬膜囊外或椎管侵犯3例，韌帶下擴散13例，脊膜強化3例，鈣化4例。病理分期：滲出期14例，增殖期20例，干酪樣變性期46例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：符合第八屆全國脊柱脊髓損傷學(xué)術(shù)會議制定的脊椎結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意且自愿參加；接受手術(shù)治療；經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)證實；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核患者；妊娠期、哺乳期患者；糖尿病患者；凝血功能異?；颊?；截癱患者。

1.2 方法

1.2.1 CT診斷 所有患者接受128排CT診斷儀（Philips）掃描。掃描范圍由病變椎體至上下相鄰椎體。選擇軟組織窗、骨窗重建、矢狀位重組、三維顯示。

1.2.2 MPR冠狀成像 注射對比劑進行增強掃描。參數(shù)：層厚5 mm，間隔5 mm，層距3 mm。MRI診斷：使用1.5 T磁共振成像儀（Philips）進行矢狀面及橫軸面T1、T2掃描。注入對比劑濃度0.5 mmol/mL，用量15 mL，注射速率：3.0 mL/s。所有患者接受同一手術(shù)團隊治療，所得組織送病理及解剖實驗室檢查。

1.3 圖像處理

所有圖像經(jīng)工作站處理后由3名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)生進行評定，以符合病理及解剖結(jié)果作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。評定內(nèi)容包括椎體及附件骨破壞、椎間盤變化、椎旁膿腫、死骨、鈣化及椎管狹窄等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS28.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病位情況比較

CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷脊椎結(jié)核病位陽性率差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。

表1 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病位情況比較Tab.1 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of lesion sites of spinal tuberculosis［n(%)］

2.2 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核侵犯程度比較

CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化、鈣化陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2），韌帶下擴散、鈣化陽率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、韌帶下擴散陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。CT診斷硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化陽性率最低，MRI、CT聯(lián)合MRI陽性率相同，鈣化陽性率最低是MRI，CT、CT聯(lián)合MRI陽性率相同。

2.3 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病理分期比較

CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷滲出期、增殖期、干酪樣變性期陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。陽性率由高到低依次是CT聯(lián)合MRI、MRI、CT。

表2 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核侵犯程度比較Tab.2 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of invasion degree of spinal tuberculosis［n(%)］

表3 CT、MRI診斷脊椎結(jié)核病理分期比較Tab.3 Comparison of CT and MRI in the diagnosis of pathological stages of spinal tuberculosis［n(%)］

2.4 CT、MRI診斷及鑒別脊椎結(jié)核影像特征分析

2.4.1 診斷 24例患者可見低密度相鄰椎體破壞，骨皮質(zhì)破壞不規(guī)則，骨區(qū)可見“死骨”沙粒狀、沙片狀，邊緣銳利，常見骨質(zhì)硬化。椎間盤破壞征象以椎間盤消失信號為主。CT可見不同程度椎體和附件骨質(zhì)破壞和椎旁腫塊（圖1）。骨質(zhì)破壞信號以T1T2長信號為主，少部分患者出現(xiàn)混雜信號。18例患者出現(xiàn)明顯的附件破壞信號表現(xiàn)為長T1T2異常信號，增強掃描呈現(xiàn)不均勻強化。MR對椎旁軟組織病變更加敏感（圖2）。

2.4.2 鑒別 CT主要表現(xiàn)為點狀、小斑塊狀及蟲噬樣密度的減低區(qū)。邊緣可能會出現(xiàn)硬化邊緣。MRI主要表現(xiàn)為T1低信號或以信號為主的混雜信號。T2表現(xiàn)為均勻的高信號或以高信號為主的混雜信號。椎體周圍有膿腫信號形成，增強掃描可見明顯環(huán)形。MRI膿腫表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，且信號相對均勻，增強掃描可見強化。

3 討論

脊椎結(jié)核是一種較常見的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，其發(fā)生機制是原發(fā)病灶結(jié)核菌經(jīng)血流、淋巴管轉(zhuǎn)移至脊椎［6-7］，導(dǎo)致脊椎損傷、甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。脊椎結(jié)核病位以胸椎及上腰椎常見［8］，其次是頸椎［9］。及早診斷與治療是解除脊椎神經(jīng)壓迫，改善胸腰椎功能的主要途徑。

CT及MRI在診斷結(jié)核類骨病上有價值［10-13］，CT一般分為平掃及增強掃描，其密度分辨力高，能較好的顯示圖像清晰度，明確解剖關(guān)系［13-16］。但CT在反映局部組織血流、早期侵襲上的價值尚未完全確定，存在一定的假陽性、假陰性情況［11］。有研究發(fā)現(xiàn)對脊柱結(jié)核患者使用CT掃描后圖像容易出現(xiàn)偽陰性，部分圖像表現(xiàn)為結(jié)核病位不清楚［17］。也有學(xué)者對采用CT檢查患者肺部病變情況，結(jié)果顯示CT對肺水腫、肺癌的診斷價值較好，但對輕度肺部炎癥的反映不及MRI。因此認(rèn)為CT對部分疾病的鑒別及診斷價值有待提高。MRI圖像清晰度不受骨頭、肌肉、血流影響，對水含量及蛋白含量變化非常敏感，能在CT診斷為陰性的情況下發(fā)現(xiàn)病灶明確病灶位置、大小及侵襲情況［18-19］。有研究發(fā)現(xiàn)，CT對脊椎結(jié)核鈣化及死骨顯示較好；MRI對脊椎結(jié)核水腫、侵襲、累及情況顯示較佳［20］。本研究顯示，CT聯(lián)合MRI診斷對脊椎結(jié)核病位顯示更準(zhǔn)確，提示CT與MRI能優(yōu)勢互補更加明確脊椎結(jié)核病位，減少漏診情況。CT、MRI、CT聯(lián)合MRI診斷骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化作用不同，其中CT聯(lián)合MRI在診斷脊椎結(jié)核侵犯情況上更有價值；另有研究發(fā)現(xiàn)，CT聯(lián)合MRI對胸腰椎體結(jié)核病變變化的敏感性較高，能提升結(jié)核鈣化檢出率［21］。但本研究與該結(jié)果不一致，我們發(fā)現(xiàn)是否聯(lián)合診斷均不影響結(jié)核韌帶下擴散、鈣化陽性情況，提示CT聯(lián)合MRI僅對骨質(zhì)、椎間盤破壞、椎旁腫塊或膿腫、硬膜囊外或椎管侵犯、脊膜強化有臨床價值，在提升脊椎結(jié)核韌帶下擴散、鈣化陽性上無臨床價值。既往研究認(rèn)為對呼吸依賴性較高的疾病不能采用CT檢查，而骨折類、股骨頭病變等疾病推薦使用CT檢查［22-25］；本研究建議對臨床普遍認(rèn)為CT敏感性及特異性較高的疾病仍然使用CT檢查。對伴有硬膜外囊腫、硬膜外侵犯等伴有不同程度的炎癥性疾病可聯(lián)合MRI診斷。

聯(lián)合診斷更能體現(xiàn)脊椎結(jié)核病理分期，說明CT與MRI診斷脊椎結(jié)核能明確脊椎結(jié)核的病理分期，有利于臨床制定個性化手術(shù)方案，改善預(yù)后。分析CT、MRI脊椎結(jié)核特征發(fā)現(xiàn)，二者在病灶侵犯程度上的影像學(xué)特征不同，這有利于鑒別疑似病例，提升診斷準(zhǔn)確性，減少誤診。綜上所述，CT、MRI脊椎結(jié)核特征不同，聯(lián)合診斷能明顯提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診及漏診，建議使用。