靳麗嘉，唐一植

三六三醫(yī)院//西南醫(yī)科大學附屬成都363醫(yī)院超聲醫(yī)學中心，四川 成都 610041

糖尿病是老年人群常見代謝性疾病，我國患病率達9.7%～11.6%且隨著人口老齡化進展呈明顯上升趨勢［1-2］。2型糖尿?。═2DM）在糖尿病中占85%～95%，病情可緩慢進展并引起各器官系統(tǒng)結構和功能損害，糖尿病周圍神經病變（DPN）為糖尿病典型并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達50%［3-4］。DPN可導致患者周圍神經感覺異常和運動功能障礙，神經電生理檢查是現(xiàn)階段診斷主要依據(jù)，但耗時長、費用高和檢查過程中疼痛等不適感導致其臨床應用受到限制［5］。近年來超聲檢查在骨骼、肌肉以及神經系統(tǒng)中的應用逐漸增多，常規(guī)二維超聲、超聲造影及剪切波超聲彈性成像（SWE）等技術對DPN檢查均具有一定參考價值，多模態(tài)超聲成像技術（mUS）將不同掃描方法所得數(shù)據(jù)相互補充可彌補各自存在的局限性，有利于提升周圍神經定量分析準確性［6-7］。mUS作為無創(chuàng)性檢查技術具有廣闊應用前景，但目前在DPN檢查中的應用效果還有待研究證實。本研究主要分析mUS對DPN的診斷價值，為臨床推廣應用和提升DPN診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月我院收治的38例T2DM合并DPN患者作為A組，納入標準：符合T2DM和DPN相關診斷標準［8-9］；年齡≥18歲；患者以及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準：伴1型糖尿病、藥物或炎癥等其它因素所致周圍神經病變；伴下肢皮膚病變或水腫；合并周圍血管病變；伴下肢手術或創(chuàng)傷史；伴糖尿病足或壞疽；伴椎管狹窄、創(chuàng)傷或畸形。另選我院同期排除DPN的40例T2DM患者（B組）和36例健康體檢者（C組）作為對照。B、C組納入標準：年齡≥18歲且獲得知情同意；排除標準同前。A組男性22例，女性16例，年齡26～80歲（56.19±10.24歲），BMI 17.6～33.6 kg/m2（25.03±3.84 kg/m2）；B組T2DM患者男性19例，女性21例，年齡24～79歲（56.71±9.82歲），BMI 17.9～32.7 kg/m2（24.76±3.52 kg/m2）；C組男性20例，女性16例，年齡21～78歲（57.06±10.68歲），BMI 18.5～32.4 kg/m2（24.39±3.61 kg/m2）；3組性別、年齡和BMI等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

囑受檢者取仰臥位，雙下肢稍外展并保持放松，采用法國聲科影像Aixplorer型超聲診斷儀，SL15-4線陣式探頭（頻率4～15 MHz），在二維模式下進行橫斷面和縱切面掃查，于內踝上約4 cm處測量脛神經前后徑、橫徑及橫斷面積，連續(xù)測量3次并取平均值。啟動SWE模式進行SWE檢查，探頭與皮膚保持一定間距，方向同脛神經長軸方向，預設彩色楊氏模量值范圍為0～100 kPa，待圖像穩(wěn)定3～5 s后凍結圖像，啟動Q-BOX功能測量脛神經彈性最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），每項參數(shù)均取3次測量結果平均值。再采用邁瑞Resona5型超聲診斷儀L9-3U線陣式探頭（頻率3～9 MHz）進行超聲造影檢查，經肘靜脈注射2.4 mL造影劑SonoVue并以生理鹽水5 mL沖洗管道，啟動造影模式采集脛神經動態(tài)圖像，處理后獲取時間-強度曲線（TIC）曲線并經擬合公式計算血流灌注參數(shù)達峰時間（TTP）、峰值強度（Imax）及曲線下面積（AUC）。所有檢查均由2名10年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師完成。采用海神NDI-092型肌電圖誘發(fā)電位儀在25℃安靜環(huán)境下對3組進行神經電生理檢測，囑患者保持放松狀態(tài)，由肌電圖室醫(yī)師測量脛神經運動傳導速度（MCV）、潛伏期和波幅，每項均測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料以率表示，多組比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示；多組比較采用單因素方差進行分析，有統(tǒng)計學意義者采用SNK-q檢驗進行兩兩比較；根據(jù)臨床診斷結果繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算AUC分析常規(guī)二維超聲、超聲造影以及SWE各項參數(shù)對DPN鑒別診斷價值，獲取各項掃描最佳截斷值并以≥2項檢測結果陽性為陽性分析各掃描技術聯(lián)合檢測診斷效能，統(tǒng)計學分析采用Kappa一致性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 神經電生理指標比較

A組潛伏期高于B、C組（P＜0.05，表1），MCV和波幅均低于B、C組（P＜0.05），B組和C組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 神經電生理指標比較Tab.1 Comparison of neuroelectrophysiological indexes(Mean±SD)

2.2 常規(guī)二維超聲測量結果比較

A組脛神經前后徑、橫徑及橫斷面積均高于B、C組，且B組脛神經前后徑、橫徑及橫斷面積高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 超聲造影測量結果比較

A組TTP高于B、C組，Imax和AUC低于B、C組，且B組TTP高于C組，Imax和AUC低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4 SWE測量結果比較

A組脛神經Emax、Emin和Emean均高于B、C組，且B組脛神經Emax、Emin和Emean均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表2 常規(guī)二維超聲測量結果比較Tab.2 Comparison of conventional two-dimensional ultrasound measurement results(Mean±SD)

表3 超聲造影測量結果比較Tab.3 Comparison of ultrasound contrast measurement results(Mean±SD)

表4 SWE測量結果比較Tab.4 Comparison of SWE measurement results(Mean±SD,kPa)

2.5 常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE對DPN診斷價值分析

常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE掃描中分別以橫斷面積、Imax和Emean對DPN診斷效能最高，AUC分別為0.733、0.775和0.876，三者聯(lián)合診斷AUC為0.948，靈敏度和特異度分別達83.78%和97.50%（表5、圖1～2）。

3 討論

隨著醫(yī)學水平發(fā)展和造影技術改進，CT、MRI和超聲等傳統(tǒng)影像學檢查方法也獲得顯示生理功能信息的能力，為疾病診斷、治療和監(jiān)測提供重要參考信息［10］。超聲成像具有掃描時間短、無創(chuàng)以及費用低等優(yōu)勢，且可重復性良好，mUS技術通過對多種成像模式進行綜合處理和分析，可將不同圖像信息進行互補和交叉驗證，全面反映病灶結構和代謝特征并提升診斷準確率［11-13］。DPN發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與糖尿病病程和血糖波動等因素導致微血管循環(huán)障礙并造成周圍神經末梢代謝異常有關，與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變合稱為糖尿病三聯(lián)征，對患者身心健康和生活質量造成嚴重損害［14］。DPN患者主要表現(xiàn)為四肢感覺神經和自主神經受累癥狀，神經電生理檢查有利于發(fā)現(xiàn)神經功能異常，其中傳導速度減慢和潛伏期延長提示周圍神經發(fā)生脫髓鞘性損害，而動作電位波幅減小則表明軸突變性［5］。

表5 常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE對DPN診斷價值分析Tab.5 Analysis of diagnostic value of conventional two-dimensional ultrasound,ultrasound contrast and SWE on DPN

本研究結果顯示，與T2DM患者和健康人群相比，DPN患者脛神經運動神經動作電位潛伏期較明顯升高且MCV和波幅均明顯降低，與現(xiàn)有報道結果基本一致［15］。既往研究表明DPN為氧化應激和高血糖造成的神經細胞彌漫性水腫，病情可緩慢進展，周圍神經功能發(fā)生異常前其結構和代謝已存在明顯改變，但現(xiàn)階段尚缺少有效檢測方法［14］。本研究結果顯示，T2DM患者和健康人群脛神經潛伏期、MCV和波幅比較均未見明顯異常，表明神經電生理檢測雖然可準確反映周圍神經功能變化，但難以體現(xiàn)T2DM患者周圍神經早期結構和代謝特征。

超聲技術的不斷發(fā)展為DPN形態(tài)學創(chuàng)造了良好條件，周圍神經通常位置表淺且直徑較小，縱切面超聲圖像表現(xiàn)為平行分布的條索狀低回聲影，在橫切面則可見蜂窩狀內部結構，周圍均以高回聲帶分隔，神經病變時可準確定位并顯示其形態(tài)改變，同時還可對解剖形態(tài)和代謝功能進行定量分析［16］。有研究認為腓腸神經橫截面積2 mm2為DPN診斷最佳界值，靈敏度和特異度分別可達90%和74%，但對嚴重病變患者靈敏度僅為59%［17］。本研究采用常規(guī)二維超聲測量DPN患者脛神經形態(tài)特征，結果顯示前后徑、橫徑及橫斷面積明顯高于T2DM患者和健康人群，且ROC曲線分析其診斷DPN的AUC分別為0.705、0.567和0.733，其中以橫斷面積診斷效能最高，靈敏度和特異度分別為81.08%和57.50%，表明常規(guī)二維超聲檢測對DPN診斷具有一定參考價值。DPN發(fā)病和進展與下肢血管病變緊密相關，通常表現(xiàn)為血管壁增厚并造成管腔閉塞，從而導致循環(huán)障礙和周圍神經等組織器官損傷［18］。超聲造影技術可清晰顯示周圍神經微循環(huán)狀況，SonoVue為血池造影劑，通過測量其通過微循環(huán)的時間和信號強度來反映微循環(huán)障礙，且結果較彩色多普勒超聲更為準確和可靠，有利于為早期病變評估提供準確參考信息［19］。本研究結果表明DPN患者TTP明顯高于T2DM患者和健康人群，Imax和AUC明顯低于T2DM患者和健康人群，對三者診斷價值進行分析顯示AUC分別為0.749、0.775和0.709。DPN患者因下肢微循環(huán)障礙導致超聲造影血流灌注特點為平臺型，Imax下降提示血管狹窄閉塞較為嚴重，故其對DPN診斷價值較TTP和AUC具有一定優(yōu)勢。SWE是對組織彈性進行分析的新型技術，DPN患者可因神經細胞水腫導致纖維素內壓力增加，從而表現(xiàn)出彈性下降和硬度增加，在SWE表現(xiàn)出明顯顏色差異并可進行定量分析［20］。本研究對DPN患者脛神經質地進行測量顯示DPN患者Emax、Emin和Emean較T2DM患者和健康人群均明顯升高，作ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)其對DPN診斷的AUC分別為0.851、0.727和0.876，其中Emean是Emax和Emin綜合評估的結果，故診斷價值相對更高。本研究中常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE檢查雖然均對DPN診斷具有一定參考價值，但準確性均難以達到臨床預期，采用mUS技術可將不同掃描模式獲得的數(shù)據(jù)進行互補，可有效彌補各自存在的不足和局限性，本研究分別取常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE檢查中獨立診斷效能最高的參數(shù)橫斷面積、Imax和Emean對DPN進行聯(lián)合診斷，結果顯示AUC為0.948，靈敏度和特異度分別達83.78%和97.50%，診斷價值獲得明顯提升。既往研究發(fā)現(xiàn)部分T2DM患者常存在臨床-電生理分離現(xiàn)象，其原因可能為DPN早期僅累及痛覺神經或植物神經中較小的纖維，而神經電生理檢查目標為有髓纖維，故常出現(xiàn)假陰性［21］。本研究結果顯示T2DM患者中常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE檢查結果與健康人群相比均存在明顯差異，可見超聲有利于發(fā)現(xiàn)T2DM早期周圍神經病變，對提升DPN診治水平具有重要意義，此外超聲檢查具有價格低廉和安全無創(chuàng)等優(yōu)勢，可重復性良好，在DPN診斷中應用前景極為廣闊。

綜上所述，mUS技術通過綜合常規(guī)二維超聲、超聲造影和SWE等檢查模式數(shù)據(jù)信息，可為評價DPN診斷提供周圍神經形態(tài)特征、微循環(huán)血流灌注和彈性指標等參考依據(jù)。