耿 磊，左 娟，孫 毅，萬金鑫，丁軍明，趙 妍，龔 磊，汪秀玲，徐 凱

1江蘇大學(xué)附屬連云港醫(yī)院（連云港市第二人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222023；2連云港市第四人民醫(yī)院超聲科，江蘇 連云港222023；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 徐州 221002

2019年12月以來，國內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)多例COVID-19患者，多數(shù)病例有武漢旅居史，也有部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)無武漢旅居史病例［1-3］。雖然新型冠狀病毒核酸檢測作為目前確診金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于核酸檢測技術(shù)受制于感染病程、取樣方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)，且檢測周期長、數(shù)量大，使得檢測結(jié)果存在一定程度的假陰性及滯后性，這對無明顯流行病史的高度疑似COVID-19患者的診斷提出了新的挑戰(zhàn)。高分辨率CT（HRCT）薄層及多方位重建技術(shù)可以直觀、快速地對COVID-19作出診斷［4］，甚至可以早于臨床［3］。近期對于COVID-19的研究多數(shù)局限于武漢地區(qū)，對于非武漢地區(qū)COVID-19典型與不典型表現(xiàn)的相關(guān)研究較少［5-8］。本研究通過探討連云港地區(qū)COVID-19典型與不典型的HRCT表現(xiàn)，及HRCT在臨床診療中的價(jià)值，以期望通過分析連云港地區(qū)COVID-19的HRCT表現(xiàn)及影像學(xué)的動(dòng)態(tài)特征，并結(jié)合臨床流行病學(xué)及血細(xì)胞學(xué)檢查，補(bǔ)充核酸檢測的不足，達(dá)到早期診斷、早期控制、早期治療，評價(jià)療效及預(yù)測患者的轉(zhuǎn)歸，從而控制疫情，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月23日～2月10日連云港地區(qū)（連云港市第二人民醫(yī)院及連云港市第四人民醫(yī)院）經(jīng)核酸檢測證實(shí)且符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第7版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)的COVID-19患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)核酸檢測證實(shí)且符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第5版）》；痰液或呼吸道咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）結(jié)果陽性，且肺部CT有感染相關(guān)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：核酸檢測陽性，肺部無相關(guān)感染灶。28例患者中，男16例，女12例，年齡25～71歲（46±14.9歲）。22例患者有武漢旅居史或者間接接觸武漢歸來人員，6例患者接觸史不詳。28例患者病程為2～7 d，中位時(shí)間4.5 d，臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱（n=25）、咳嗽（n=16）、乏力（n=12）為主要表現(xiàn)；少數(shù)患者伴有鼻塞（n=1）、流涕（n=1）、腹瀉（n=1）等癥狀；呼吸困難者1例；無癥狀者1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：28例患者均接受血常規(guī)檢查，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常17例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少8例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高3例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常10例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少20例，C反應(yīng)蛋白增高17例。

1.2 CT檢查及圖像分析

采用西門子16排（SOMOTAM Emotion 16）及64排螺旋CT掃描，取平臥位，螺旋掃描，螺距0.8，采集層厚和層距5 mm，管電壓120 kV，管電流160 mAs，掃描范圍取胸廓入口至肺底。后處理工作站進(jìn)行高分辨力肺窗重建及多平面重建，層厚1 mm，層間隔1 mm。標(biāo)準(zhǔn)肺窗（窗位-430～-530 Hu，窗寬1100～1300 Hu）和縱隔窗（窗位35～40 Hu，窗寬300～350 Hu）。由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同進(jìn)行分析，觀察病變的分布、范圍、形態(tài)及密度及縱隔、肺門有無淋巴結(jié)，胸腔及胸膜有無異常。根據(jù)診療方案分型為輕型、普通型、重型及危重型，出現(xiàn)爭議性結(jié)論時(shí)雙方共同討論決定，達(dá)成意見一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。按照50歲及發(fā)熱后行首次胸部HRCT檢查的中位時(shí)間4 d為界限，進(jìn)行年齡及發(fā)熱時(shí)間間隔分組，統(tǒng)計(jì)不同組別肺炎累及肺段的數(shù)目，不同組別之間COVID-19累及肺段數(shù)目的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分型

28例患者中，無輕型患者；普通型27例，肺部HRCT表現(xiàn)為不同程度炎癥；重型1例，肺部雙肺呈對稱性彌漫性磨玻璃影與實(shí)變影，出現(xiàn)呼吸困難。

2.2 胸部HRCT表現(xiàn)

分布特點(diǎn)：28例患者中，雙肺病變25例，單側(cè)肺病變3例；上葉病灶14例，累及左肺上葉3例，雙肺上葉均受累8例；右肺中葉病灶5例；下葉病灶27例，僅累及右肺下葉2例，僅累及左肺下葉3例，雙肺下葉均受累23例；累及3個(gè)及以下肺段16例，累及3個(gè)以上肺段12例。病灶典型分布特點(diǎn)：胸膜下或多中心分布20例（圖1）；病灶不典型分布：支氣管周圍分布3例（圖2），彌漫性分布5例（圖2、表1）。

分布形態(tài)及密度：28例患者中，典型的肺內(nèi)病變表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影（GGO）（n=11），病變呈云霧狀，形態(tài)不規(guī)則（圖1）；14例為GGO伴小葉間隔增厚（圖1），其中5例可見典型的“鋪路石征”（圖1）。磨玻璃伴實(shí)變8例（圖1），表現(xiàn)為中心實(shí)變周圍伴有磨玻璃影，呈暈征；實(shí)變5例，病灶呈楔形，密度較高，內(nèi)部可見空氣支氣管征（圖1～2）。不典型表現(xiàn)：5例呈彌漫性小葉中心磨玻璃樣結(jié)節(jié)分布；5例病變可見網(wǎng)格狀及蜂窩樣纖維索條影（圖2）。胸膜及縱隔表現(xiàn)：1例胸膜增厚；本組病例無胸腔積液及淋巴結(jié)腫大（表2）。

2.3 不同組別之間COVID-19累及肺段數(shù)目的比較

發(fā)熱后行首次胸部HRCT檢查的時(shí)間間隔4 d以上的患者累及3個(gè)以上肺段的例數(shù)明顯多于4 d及以下的患者（P=0.002）；年齡50歲以上累及3個(gè)以上肺段的例數(shù)多于50歲及以下患者的患者（P=0.003），不同組別之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3、圖3）。

2.4 轉(zhuǎn)歸

治療4 d后，有18例COVID-19普通型患者行胸部CT復(fù)查，肺部磨玻璃（或?qū)嵶儯┯熬姴煌潭任瞻槔w維索條影，病變的轉(zhuǎn)歸良好（圖4）。

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm［9］。其基因特征與急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)的冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征相關(guān)的冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別［9］。新型冠狀病毒與已知任何一種冠狀病毒均不同［10-12］。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上［9］。

本組COVID-19患者均為成年人，且男性多于女性，8位（29%）患者伴有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)性疾病。本組22例（79%）患者有直接或間接接觸史，患者病程2～7 d，以發(fā)熱（89%）、咳嗽（56%）、乏力及肌肉酸痛（44%）為主要初診表現(xiàn)，大部分患者伴隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（60%）或減少（28%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（72%），C反應(yīng)蛋白增高（60%）與文獻(xiàn)報(bào)道相似［13-14］。上述臨床表現(xiàn)及血細(xì)胞化驗(yàn)結(jié)果等對本病的預(yù)檢分診有著重要的意義。但是也有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉（4%）等呼吸道以外的表現(xiàn)，這要求臨床分診醫(yī)生必須提高警惕，在符合流行病學(xué)的前提下，及時(shí)行胸部HRCT進(jìn)行早期排查及病毒學(xué)檢測［15-16］。

表1 COVID-19患者CT影像學(xué)分布特點(diǎn)Tab.1 CT imaging characteristics of COVID-19 patients［n(%)］

表2 COVID-19患者CT影像學(xué)表現(xiàn)Tab.2 CT imaging findings of COVID-19 patients［n(%)］

本研究中COVID-19典型的表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性GGO（39%）或GGO伴小葉間隔增厚（50%），與文獻(xiàn)研究相似［17］，病變呈云霧狀，形態(tài)不規(guī)則，以中下葉胸膜下分布為著，可見典型的“鋪路石”征，屬于COVID-19早期的HRCT表現(xiàn)。COVID-19的病理表現(xiàn)與SARS的病理非常相似［18-19］，病毒初期進(jìn)入肺后，快速繁殖，機(jī)體的炎性細(xì)胞浸潤造成肺泡上皮的炎性水腫，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，小葉間隔間質(zhì)水腫，表現(xiàn)為病毒性細(xì)胞病變樣改變［18］；而此時(shí)肺泡內(nèi)的滲出液相對較少，呈現(xiàn)透明膜樣結(jié)構(gòu)，故CT顯示病灶的密度較低，往往呈磨玻璃樣密度。

雙肺多發(fā)斑片狀或大片狀實(shí)變或?qū)嵶儼橹車鶪GO（29%），呈胸膜下或者多中心分布，伴有小葉間隔增厚，以中下葉為著，典型的可見空氣支氣管征及暈征。此種表現(xiàn)屬于COVID-19進(jìn)展期的HRCT表現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展，肺泡內(nèi)的滲出物逐漸增多或者合并細(xì)菌感染，肺泡實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)病變并存，CT示病灶密度逐漸增高，表現(xiàn)為實(shí)變伴周圍GGO。隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，CT表現(xiàn)為融合大片密度較高的實(shí)變影。此期病理學(xué)機(jī)制可能為肺泡腔內(nèi)聚集大量的細(xì)胞滲出液及間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張滲出增多，二者均導(dǎo)致肺泡及間質(zhì)水腫進(jìn)一步加重，纖維素樣滲出經(jīng)肺泡間隔將肺泡聯(lián)通起來形成融合態(tài)勢［18-19］。該表現(xiàn)可出現(xiàn)在臨床表現(xiàn)7～14 d［14］，嚴(yán)重者影響肺內(nèi)氣體交換，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難，CT可表現(xiàn)為“白肺”［14］，組織學(xué)檢查可顯示雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴纖維粘液性滲出，提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS）［18］。本組研究中重型NPC（4%）及實(shí)變影（18%）所占比例較現(xiàn)有研究［20］明顯減少，本研究分析在非武漢地區(qū)可能存在二代、三代病毒傳播能力的減弱，或患者的就診時(shí)間縮短等因素。因此，胸部HRCT在一定程度上反映COVID-19的病理學(xué)變化，對COVID-19的定位、定性、分型、病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后的作出重要的評估。

表3 不同分組之間COVID-19累及肺段數(shù)目的比較Tab.3 Comparison of the number of pulmonary segments involved by COVID-19 between different groups

不典型HRCT表現(xiàn)：（1）雙肺胸膜下廣泛分布網(wǎng)格狀及蜂窩樣纖維索條影（18%）。此型表現(xiàn)多見于老年患者，可見于轉(zhuǎn)歸消散期，此期主要病理機(jī)制可能是肺泡腔纖維素性滲出、肺泡壁毛細(xì)血管充血消退。CT影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀實(shí)變密度、范圍較上一期稍縮小，提示纖維化等肺間質(zhì)改變。（2）彌漫性磨玻璃樣小葉中心結(jié)節(jié)分布（18%），此不典型表現(xiàn)與細(xì)支氣管肺泡炎鑒別較困難。上述兩種COVID-19不典型表現(xiàn)，本組見于伴有基礎(chǔ)疾病的中老年患者，其CT影像學(xué)表現(xiàn)可以多種多樣。（3）沿段支氣管分布的單發(fā)實(shí)變影（11%），此表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎難以鑒別，本組見于青壯年患者。（4）極少數(shù)伴有胸膜增厚，胸腔積液或縱隔淋巴結(jié)腫大［21-23］。對于上述COVID-19不典型HRCT表現(xiàn)，如果患者在臨床初診時(shí)流行病史及血細(xì)胞學(xué)檢查符合COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)高度懷疑為COVID-19疑似患者，立即采取隔離及對癥治療，等待核酸檢測進(jìn)一步確診。

本研究顯示，發(fā)熱后行首次胸部HRCT檢查的時(shí)間間隔4 d以上的患者累及3個(gè)以上肺段的例數(shù)（39%）明顯多余4天及以下的患者（P=0.002）；年齡50歲以上累及3個(gè)以上肺段的例數(shù)（29%）多于50歲及以下患者的患者（P=0.003），表明隨著病程的延長，COVID-19病變的范圍可能擴(kuò)大，病情有加重的可能；其次，中老年（＞50歲）患者病變的范圍明顯多于年輕的患者，表明隨著年齡的增加，或伴有基礎(chǔ)性疾病的概率增加，預(yù)示著病情往往加重。因此，CT對病灶累積范圍的評估可作為臨床上對不同病程和年齡段患者分診管理的依據(jù)。

在與其他病毒感染性肺炎鑒別中，COVID-19與人流感病毒肺炎、甲型流感病毒肺炎（H1N1）、禽流感病毒肺炎（H7N9）、中東呼吸綜合癥冠狀病毒肺炎（MERS）和重癥急性呼吸綜合征（SARS）等疾病具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃影及實(shí)變病灶。H1N1流感病毒性肺炎多以青中年為主，病變及臨床進(jìn)展較為溫和，死亡率較低。H7N9常見假性空洞，氣腔形成，淋巴結(jié)腫大，小葉中央結(jié)節(jié)，隨著疾病進(jìn)展，可見肺空洞及胸腔積液［24］。MERS以雙肺胸膜下和基底部分布為主，可見不同程度胸腔積液［25］。SARS肺部病灶主要分布于肺周，病情進(jìn)展較快及程度較重［26］。與病毒以外感染性肺炎進(jìn)行鑒別，COVID-19少部分不典型表現(xiàn)可以與支原體肺炎表現(xiàn)相似，但支原體肺炎多見于兒童，多表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)及細(xì)支氣管樹芽征，可有肺門淋巴結(jié)腫大。COVID-19可呈節(jié)段性分布的實(shí)變影，與細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)相似，但細(xì)菌性肺炎咳膿性、血性或鐵銹色痰，白細(xì)胞數(shù)明顯增高，對抗生素治療敏感。

綜上所述，連云港地區(qū)COVID-19的胸部HRCT典型表現(xiàn)具有一定的特征，不典型表現(xiàn)具有多樣性，胸部HRCT不僅成為COVID-19早期的篩查與診斷的主要手段，補(bǔ)充核酸檢測的不足，同時(shí)對胸部HRCT不典型表現(xiàn)的高度疑似患者作出控制及早期治療，而且還能評估患者的臨床病程、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，從而控制疫情及提高治愈率。但本研究樣本量小，存在著抽樣誤差，且無兒童患者病例納入研究，對COVID-19的臨床和影像學(xué)轉(zhuǎn)歸隨訪不夠全面，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。