朱騰飛， 王 娜

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科，上海 200003）

肋間神經(jīng)阻滯常用于胸外傷后疼痛、胸部或上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間是一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題[1]。研究[2-3]表明，向局部麻醉藥中加入增效劑可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。地塞米松是一種長(zhǎng)效的類固醇激素，也是常用的麻醉增效劑[4]。研究[5]稱，局部麻醉藥中加入少量地塞米松可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間。右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重作用，且較少引起呼吸抑制。研究[6]表明，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥物可改善外周神經(jīng)阻滯效果。本研究旨在觀察地塞米松復(fù)合右美托咪定對(duì)胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2018 年 3 月至 2019 年 4 月在我院行單孔胸腔鏡肺切除術(shù)的100 例患者為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡 30～65歲；（3）臨床資料完整，且能有效隨訪；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASAⅢ級(jí)及以上的心血管疾病患者；（2）凝血功能異常者；（3）精神疾病患者；（4）糖尿病合并并發(fā)癥患者；（5）患有慢性疼痛的患者；（6）SPO2小于88%、術(shù)前心率低于50 次/min 者及心率異常者；（7）采用腎上腺素受體激動(dòng)劑或拮抗劑治療的患者；（8）對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者；（9）胸腔鏡手術(shù)中途轉(zhuǎn)至開(kāi)胸手術(shù)者；（10）術(shù)后出血較多或需二次手術(shù)者；（11）術(shù)后嚴(yán)重感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)方案者；（2）入組后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病者；（3）術(shù)后給予特殊止痛藥物者。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均未使用地塞米松與右美托咪定，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度等，均采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg·kg-1咪噠唑侖、0.4 μg·kg-1舒芬太尼、1.5～2 mg·kg-1丙泊酚、0.6 mg·kg-1羅庫(kù)溴銨，雙腔氣管插管（美國(guó)，泰科）后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持吸入七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚。手術(shù)結(jié)束前均由手術(shù)者進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，病人取患側(cè)在上側(cè)臥位，手臂外展，取腋中線與腋前線之間肋骨暴露最清楚部位為穿刺點(diǎn)，術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)，先做一皮丘，隨后用短針頭連一個(gè)注射器，右手持注射器垂直進(jìn)針至肋骨外側(cè)面，然后使針尖滑至肋骨下緣，再稍進(jìn)針0.2～0.3 cm，當(dāng)有阻力消失時(shí)，回吸無(wú)血、無(wú)氣，注入局部麻醉藥液。在手術(shù)切口肋間（第4 肋骨與第8 肋骨之間）、切口上下肋間共6處進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，藥物下述，所有患者術(shù)后均接受芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患者隨機(jī)分為4組，每組25 例，肋間神經(jīng)阻滯藥物總體積設(shè)為30 mL。對(duì)照組：0.5%羅哌卡因28 mL+生理鹽水2 mL；地塞米松組：0.5%羅哌卡因28 mL +地塞米松 2 mL（10 mg）；右美托咪定組：0.5%羅哌卡因 28 mL+右美托咪定（1 μg·kg-1）2 mL；聯(lián)合用藥組：0.5%羅哌卡因28 mL+地塞米松2 mL（10 mg）+右美托咪定（1 μg·kg-1）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛時(shí)間和術(shù)后芬太尼總用量：鎮(zhèn)痛時(shí)間從術(shù)后到第一次要求止痛的時(shí)間，并同時(shí)記錄芬太尼總用量；（2）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：記錄患者術(shù)后 6、12、24、36、48 h 安靜狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)采用 VAS 評(píng)分（0 分代表無(wú)痛；10 分代表難以忍受的劇烈疼痛）；（3）血清炎性因子：分別于術(shù)前、術(shù)后6、24 和48 h 采集外周靜脈血，ELISA 法測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)白介素 6（IL-6）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低氧血癥、呼吸系統(tǒng)抑制及神經(jīng)毒性等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示?；举Y料比較采用單因素方差分析和組間兩兩比較LSD-t 檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料則行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析、組間兩兩比較LSD-t 檢驗(yàn)和時(shí)間兩兩比較差值t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

經(jīng)單因素方差分析與卡方檢驗(yàn)，4 組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者基本資料比較

2.2 各組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間和術(shù)后芬太尼總用量比較

各組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間和芬太尼用量單因素方差分析顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。地塞米松組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P 均＜0.05），芬太尼用量均低于對(duì)照組（P 均＜0.05）。聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于地塞米松組和右美托咪定組（P 均＜0.05），芬太尼用量低于地塞米松組和右美托咪定組（P 均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間和術(shù)后芬太尼用量

2.3 各組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度VAS 評(píng)分比較

各組患者術(shù)后6、12 和48 h 的VAS 評(píng)分單因素方差分析顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。術(shù)后6 h 地塞米松組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P 均＜0.05），術(shù)后 12 h聯(lián)合用藥組VAS 評(píng)分均低于其他組（P 均＜0.05）；術(shù)后48 h 聯(lián)合用藥組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 各組患者不同時(shí)間血清炎性因子比較

各組患者術(shù)后血清炎性因子IL-6、CRP 水平與術(shù)前比較呈上升趨勢(shì)（P 均＜0.05）；地塞米松組、右美托咪定組、聯(lián)合用藥組各時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子 IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組（P 均＜0.05），聯(lián)合用藥組各時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子IL-6、CRP 水平均低于地塞米松組與右美托咪定組（P 均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 各組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（分）

表4 各組患者術(shù)后不同時(shí)間血清炎性因子比較

2.5 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)中惡心8 例（8.0%）、嘔吐 5 例（5.0%）、皮膚瘙癢 1 例（1.0%）、頭暈 4例（4.0%），各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），聯(lián)合用藥并未增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。四組患者術(shù)后并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低氧血癥、呼吸系統(tǒng)抑制及神經(jīng)毒性等。見(jiàn)表5。

3 討論

本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)比不同肋間神經(jīng)阻滯方案的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)及炎性反應(yīng)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時(shí)間高于其他組，芬太尼用量低于其他組。VAS 評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組VAS 評(píng)分低于其他組。說(shuō)明羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和右美托咪定可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少芬太尼用量，減輕患者的疼痛程度。

地塞米松和右美托咪定延長(zhǎng)局部麻醉藥物阻滯時(shí)間的機(jī)制與多種因素有關(guān)。有研究[7]認(rèn)為，局部麻醉藥中加入少量地塞米松可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間。有學(xué)者[8]對(duì)接受上肢手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合使用地塞米松的患者比單獨(dú)使用左旋布比卡因的患者臂從神經(jīng)感覺(jué)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)了約660 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用也大大減少。還有研究[9]認(rèn)為，地塞米松可延長(zhǎng)臂從神經(jīng)阻滯時(shí)間，其阻滯時(shí)間中位數(shù)為473 min。雖然地塞米松延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間的機(jī)制目前尚不清楚，但其具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動(dòng)劑，可通過(guò)收縮血管，減少進(jìn)入血液循環(huán)的局部麻醉藥物數(shù)量，增加作用部位的藥物濃度，從而增強(qiáng)麻醉效果[10]。此外由于局部麻醉藥的全身副作用與血藥濃度水平有關(guān)，因此減少血管吸收可減緩血藥濃度上升的速度和程度，減少全身副作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組血清炎性因子水平上升幅度小于其他組，說(shuō)明聯(lián)合用藥可減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異，說(shuō)明聯(lián)合用藥并未增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在行胸腔鏡肺切除術(shù)患者中，采用羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少芬太尼用量，減輕患者的疼痛程度，降低炎癥反應(yīng)。

表5 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］