郭曉潔 郭延林 張樹泉△

高血壓性腦出血是一種自發(fā)性、非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其主要的發(fā)病機(jī)制是長期血壓高引起小動(dòng)脈玻璃樣變性、纖維素樣壞死，導(dǎo)致腦血管破裂引起的出血，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點(diǎn)，是全球引起殘疾和死亡的一個(gè)重要原因[1]。本病的發(fā)病與不良飲食習(xí)慣、快節(jié)奏生活、高社會(huì)壓力、高齡等多種原因成正比，病死率排在疾病譜前列，這種情況在中國尤為突出[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對高血壓性腦出血尚無特效的治療方法。本研究應(yīng)用補(bǔ)腎逐瘀化痰方治療急性期高血壓性腦出血，取得了很好的臨床療效，并進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，顯示了很好的經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月—2019年5月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男22例，女18例；平均年齡(58.24±11.35)歲；平均發(fā)病時(shí)間(28.39±9.47)h；平均出血量(22.24±6.35)ml。觀察組中男23例，女17例；平均年齡(57.45±11.93)歲；平均發(fā)病時(shí)間(30.13±9.76)h；平均出血量(21.75±5.93)ml。2組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血量等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《2005年中國腦血管病防治指南》[3]中高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均應(yīng)經(jīng) CT 檢查確診；患者年齡35～70歲，發(fā)病時(shí)間72h以內(nèi)；無嚴(yán)重意識障礙或僅有輕度意識障礙，病情穩(wěn)定不再進(jìn)展，生命體征穩(wěn)定；無頻繁抽搐、躁擾不寧及精神障礙；腦CT檢查計(jì)算出血量在10～30 ml，且為基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血；均為首次發(fā)病，或有卒中病史而無明顯后遺癥者；理解并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法參照《2005年中國腦血管病防治指南》[3]相關(guān)內(nèi)容擬定常規(guī)基礎(chǔ)治療方案：主要包括：監(jiān)測血壓、心率、血糖、體溫等生命體征，并控制在較理想范圍。針對顱內(nèi)高壓應(yīng)用脫水藥物；合并肺部感染者應(yīng)用抗感染、化痰類藥物；合并消化道出血者給予抑酸護(hù)胃等。必要時(shí)完善相關(guān)檢查。病情穩(wěn)定后給予早期綜合康復(fù)治療。對照組：在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病24h后出血穩(wěn)定后，給予血塞通膠囊(云南維和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z53021143) 2粒口服(或鼻飼)，日3次。觀察組：在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病24h后出血穩(wěn)定后，給予補(bǔ)腎逐瘀化痰方(制何首烏15 g，三棱10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，肉蓯蓉15 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸30 g，川芎30 g，麥冬20 g，石斛10 g，五味子5 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，茯苓15 g，益母草30 g，大黃10 g，炙甘草5 g)，由我院康仁堂顆粒藥房提供，每次100 ml開水沖服，早晚各1次，日1劑；意識障礙或吞咽困難的患者可鼻飼給藥。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)于治療后90 d依據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[4]制定的標(biāo)準(zhǔn)評定所有患者臨床療效?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步(顯效)：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為l～3級；進(jìn)步(有效)：功能缺損評分減少18%～45%；無變化(無效)：功能缺損評分減少17%以下；惡化(死亡)：功能缺損評分增多或死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療90 d后，2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.238，P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療方案成本-效果分析2組治療方案成本-效果分析顯示，觀察組經(jīng)濟(jì)效果優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者成本-效果分析

2.3 2組患者治療方案敏感度分析在本研究中，藥物費(fèi)用總體上呈現(xiàn)下降趨勢，故將成本下降10%重新計(jì)算成本-效果。經(jīng)調(diào)整后的數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感度分析的結(jié)果，與改變參數(shù)前的結(jié)果基本一致，表明成本-效果分析結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。見表3。

表3 2組患者治療方案敏感度分析

3 討論

高血壓性腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“出血性中風(fēng)”范疇。東漢時(shí)期張仲景在《金匱要略》中首次提出“中風(fēng)”病名：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，并將表現(xiàn)突然昏仆、半身不遂、言語不利、口眼歪斜癥候群的疾病命名為“中風(fēng)”，具有“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。關(guān)于“中風(fēng)”癥狀體征的描述最早出現(xiàn)在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》：如“大厥”“仆擊”“偏枯”“身偏不用”“風(fēng)扉”等。此后，歷代醫(yī)家又根據(jù)中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)對本病有了更加深入的認(rèn)識。如元代王履將中風(fēng)分為“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”，首次將現(xiàn)代所說的“中風(fēng)病”與外感病中的“中風(fēng)”區(qū)分開；明代醫(yī)家樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中首次使用“卒中”來體現(xiàn)本病起病迅速、病情兇險(xiǎn)；民國時(shí)期張錫純首次將“中風(fēng)病”分為“腦充血證”和“腦貧血證”，分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“腦出血”和“腦梗死”；直到1997年出版的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[5]，才首次將中風(fēng)病分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩大類，并第一次提出了“出血性中風(fēng)”的病名，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的腦出血。

我們在研讀古今醫(yī)家經(jīng)典和最新醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，逐漸形成了“以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為主線，充分利用現(xiàn)代科技，以取象比類的思維方式，全面實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化”的學(xué)術(shù)思想[6]。在此指導(dǎo)下，本研究把傳統(tǒng)中醫(yī)病機(jī)與現(xiàn)代病理結(jié)合，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理結(jié)合，采用宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的方法，提出出血性中風(fēng)病理核心為絡(luò)破血溢，痰瘀阻竅，腦髓損傷；基本病機(jī)為腎虛血瘀痰阻：腦組織損傷是腎虛的物質(zhì)基礎(chǔ)，血腫及其導(dǎo)致的缺血是血瘀的物質(zhì)基礎(chǔ)，循環(huán)障礙及腦組織的水腫是痰阻的物質(zhì)基礎(chǔ)；并提出了補(bǔ)腎活血化痰是出血性中風(fēng)的基本治法的觀點(diǎn)。

在前期研究基礎(chǔ)上[7]，本研究結(jié)合中醫(yī)藥治療出血性中風(fēng)最新研究進(jìn)展，提出補(bǔ)腎逐瘀化痰法治療急性出血性中風(fēng)。精選十余味中藥組方為補(bǔ)腎逐瘀化痰方，方中以制何首烏、三棱兩味共為君藥，功可補(bǔ)腎、逐瘀引領(lǐng)全方。山萸肉補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸通便，上三味可大補(bǔ)腎陰腎陽，助制何首烏補(bǔ)腎益精之功；莪術(shù)破血行氣，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，此三味可助三棱破血逐瘀，上六味共為臣藥，功可助君藥加強(qiáng)補(bǔ)腎益精、破血逐瘀。麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩，石斛養(yǎng)陰清熱、益胃生津，五味子斂肺滋腎、生津斂汗、寧心安神，上三味具養(yǎng)陰收斂之功，一可助君臣藥物補(bǔ)腎益精，又可防攻伐太過之弊；石菖蒲開竅寧神、化濕和胃，郁金活血行氣止痛，二者為化痰開竅常用藥對；茯苓利水滲濕，健脾安神，益母草活血調(diào)經(jīng)、利水消腫，大黃瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀，兼具通腑、逐瘀之功，上八味共為佐藥，一可助君臣藥物補(bǔ)腎、逐瘀之功，二兼具利水、化痰、開竅之用，三可防破血逐瘀藥物攻伐傷陰之弊。炙甘草為使藥之用，功可調(diào)和諸藥。本方可減輕腦水腫及減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)血腫吸收和血腫周圍水腫的消退，改善患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活活動(dòng)能力，減少便秘、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可在一定程度上減少此類患者治療脫水、腦保護(hù)及治療并發(fā)癥方面的花費(fèi)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)[8]的意義在于：從是否對經(jīng)濟(jì)花費(fèi)有利的角度，采用比較成本-效果比的方法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，得出經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，以此作為評價(jià)某種治療方案是否最佳的根據(jù)。本研究采用的成本-效果分析是常用的一種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法。成本-效果比是指取得單位效果所花費(fèi)的成本，增長的成本-效果比是通過甲方案的成本效果與乙方案的成本效果相比較而得出的。將最低成本設(shè)為參照，其他方案與之相比較可得 ΔC/ΔE，此數(shù)值越低，說明增加一個(gè)單位的效果所追加的費(fèi)用越低，表明該方案經(jīng)濟(jì)效益越高。成本-效果分析就是通過上述方法來尋找達(dá)到同樣的效果花費(fèi)最少的方案。敏感度分析的目的是為了驗(yàn)證不同實(shí)際情況對分析結(jié)果的影響[9]。

本研究顯示，每取得1%的有效率，對照組需成本128.81元，觀察組需成本84.49元；與對照組相比，每多增加1%的有效率，觀察組所需費(fèi)用減少87.50元。通過敏感度分析，亦可得出類似的結(jié)果。通過上述分析顯示：對于高血壓性腦出血急性期患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用補(bǔ)腎逐瘀化痰方，可更好地提高臨床療效，且通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)顯示，本方案為成本-效果比最佳方案，是值得臨床推廣應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案。