孫維娟，王 敏*，趙 鉞，王明華

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200336）

慢性腎臟病(chroinic kidney disease,CKD)已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一，隨著人口老齡化，人民經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高，CKD發(fā)病率不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人CKD發(fā)病率高達(dá)10.2%～13.0%[1]，約2%最終進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，需行透析治療或腎移植，給個(gè)人、家庭帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于CKD發(fā)病誘因不明，早期癥狀隱匿，患者容易忽略自己的腎臟健康。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)對(duì)CKD關(guān)注度方面的調(diào)查研究起步較晚，研究相對(duì)薄弱[2]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，探索由家庭醫(yī)生組成的社區(qū)干預(yù)模式對(duì)早期CKD患者腎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以某社區(qū)早期慢性腎臟病患者為研究對(duì)象，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早期慢性腎臟病患者548例。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組與社區(qū)干預(yù)組，每組274例。對(duì)照組男128例，女146例。年齡50～78歲，平均(64.12±8.34)歲。學(xué)歷：初中及以下204例，高中及以上70例。合并疾?。焊哐獕?39例，糖尿病35例，高血壓合并糖尿病100例；社區(qū)干預(yù)組男136例，女138例。年齡50～80歲，平均(64.44±8.42)歲。學(xué)歷：初中及以下217例，高中及以上57例。合并疾?。焊哐獕?44例，糖尿病29例，高血壓合并糖尿病101例。兩組患者臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有均衡性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組按照CKD常規(guī)管理，不行額外干預(yù)措施。社區(qū)干預(yù)組參考KDIGO-2012指南等給予額外干預(yù)措施，對(duì)體育鍛煉、飲食、吸煙等強(qiáng)化宣教，對(duì)血壓、血糖、血脂、尿酸、藥物使用等強(qiáng)化干預(yù)管理，根據(jù)檢測(cè)情況變化隨時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，以各項(xiàng)控制在理想范圍內(nèi)為目標(biāo)，即無(wú)蛋白尿血壓＜140/90 mmHg，有蛋白尿血壓＜130/80 mmHg，糖尿病伴有微量蛋白尿血壓＜125/75 mmHg，糖化血紅蛋白＜7.0，空腹血糖＜7.0 mmol/L，尿酸女性＜360 mol/L、尿酸男性＜420 mol/L，TC＜2.0 mmol/l。TG＜1.7 mmol/L，低密度脂蛋白＜3.12 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腎功能：每三個(gè)月1次空腹抽血檢測(cè)腎功能，應(yīng)用苦味酸法檢測(cè)血肌酐(Scr)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)(ml·min-1·1.73-2)=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年齡,歲)-0.179×(0.79女性)。(2)其他指標(biāo)：血壓等每月一次。(3)按時(shí)隨訪率：一年內(nèi)隨訪次數(shù)/12×100%。(4)主要終點(diǎn)：發(fā)展至終末期腎病或Scr翻倍、心肌梗死、心衰、惡性心律失常、出血性腦卒中、缺血性腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行本研究數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間、組內(nèi)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎功能、血壓比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能、血壓比較

表1 兩組腎功能、血壓比較

注：t1、P1為干預(yù)后對(duì)照組與社區(qū)干預(yù)組比較

2.2 隨訪情況

對(duì)照組1年內(nèi)平均隨訪次數(shù)(4.17±0.54)次，社區(qū)干預(yù)組1年內(nèi)平均隨訪次數(shù)(8.04±1.01)次，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=55.933,P=0.000＜0.01)；對(duì)照組按時(shí)隨訪率20.16%，社區(qū)干預(yù)組按時(shí)隨訪率68.46%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=46.754,P=0.000＜0.01)。

2.3 終點(diǎn)事件

在1年隨訪中，兩組均未見(jiàn)終點(diǎn)事件發(fā)生。

3 討 論

臨床發(fā)現(xiàn)，CKD防治目前最主要問(wèn)題是防治措施得不到很好的落實(shí)，其根本原因是患者缺乏相關(guān)知識(shí)。有研究認(rèn)為[3]，社區(qū)與醫(yī)院綜合干預(yù)模式順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，是一種具有實(shí)用性、有效性、效益性等多種優(yōu)勢(shì)的慢病管理模式。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)干預(yù)模式能夠改善早期CKD患者腎功能，可能與控制血壓達(dá)標(biāo)有關(guān)，但有關(guān)具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。研究結(jié)果亦顯示，社區(qū)干預(yù)組1年內(nèi)平均隨訪次數(shù)、按時(shí)隨訪率高于對(duì)照組(P＜0.01)，表明社區(qū)干預(yù)模式組按時(shí)隨訪率更高，依從性更好，定期隨訪能夠促使患者從醫(yī)患交流中獲得更多CKD知識(shí)，同時(shí)更早發(fā)現(xiàn)CKD變化以便早期干預(yù)，這可能是社區(qū)干預(yù)模式能夠改善腎功能的原因之一。

慢性腎臟病(CKD)已成為全球性威脅健康的一種重要疾病，通過(guò)本研究對(duì)社區(qū)早期CKD干預(yù)模式研究評(píng)價(jià)，探索出在社區(qū)科學(xué)可行的干預(yù)模式，并在其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣。