李連豐，周文貴，程華剛，陳玉才，許 剛

（盱眙縣中醫(yī)院，江蘇 淮安 211700）

對于輸尿管上段結石首選體外沖擊波碎石治療，當體外沖擊波碎石治療失敗或結石體積較大、結石嵌頓時間較長時可選擇微創(chuàng)手術治療。分析我院泌尿外科在2013年1月～2020年1月間共收治的輸尿管上段結石患者98例，分別通過經尿道輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石、后腹腔鏡輸尿管切開取石治療，對三種手術方法療效作比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有98例患者，年齡15～75歲，平均年齡（40.9±5.6）歲。術前行泌尿系B超、KUB平片、IVU、泌尿系CT等確診為輸尿管上段單發(fā)結石，入選病例滿足如下條件：輸尿管上段單發(fā)結石，結石大小為10 mm以上；KUB平片顯影的陽性結石；體外沖擊波碎石治療失敗或不適合保守治療的患者；無嚴重出血性疾病，術前檢查無明確的泌尿系感染指針，無其他不適宜手術治療的全身性疾病。將入選病例分為A組38例、B組31例、C組29例。經統計，三組患者年齡、性別、病程、結石負荷、腎積水程度、體外碎石治療情況等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組采用經尿道輸尿管鏡碎石術治療。患者全麻插管，取頭低腳高截石位，使用Wolf輸尿管硬鏡直視下置入輸尿管，達結石下方，助手人工注水保持視野清晰，使用鈥激光碎石系統,碎石能量1.5 J，頻率15 Hz,擊碎結石，避免結石從中間爆裂形成大塊造成結石移位而遺漏結石，碎石后結石直徑與光纖直徑相仿，退鏡，留置雙J管。術中如出現結石上移入腎臟，則改用輸尿管軟鏡碎石治療，碎石后使用套石籃盡量取盡結石，留置D-J管。B組采用經皮腎鏡碎石術治療?；颊呷椴骞埽紫热〗厥?，首先向患側輸尿管置入5F輸尿管導管約25 cm。改俯臥位，腎區(qū)墊高，B超探查后向積水處穿刺見有尿液引出，置入斑馬導絲退出穿刺針，用筋膜擴張器從10F依次擴張至18F并留置18Fpeel-way鞘。鞘內插入Wolf輸尿管硬鏡或腎鏡，使用鈥激光行碎石治療，碎石能量1.5 J，頻率15 Hz,碎石后從穿刺孔沖出結石，留置D-J管及腎造瘺管。C組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療?；颊呷椴骞埽〗扰P位，抬高腰橋，取患側12肋下腋后線切口2 cm，止血鉗分離至腹膜外間隙，手指分離后，置入自制氣囊充氣500 ml擴張后腹腔。在手指引導下分別于患側腋中線髂脊上1 cm置入10 mmTrocar,腋前線12肋下置入5 mmTrocar,12肋下腋后線切口置入10 mmTrocar,縫合切口防止漏氣。行CO2人工氣腹，壓力12 mmHg，于腰大肌前方尋找到輸尿管并觸及結石，切開輸尿管后取出結石，從輸尿管切口向遠端輸尿管置入斑馬導絲，沿導絲推入D-J管，近端D-J管送入腎盂。3-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口，留置負壓引流管一根于后腹腔。

1.3 療效評價

術后隨訪6個月～1年。術后第1天復查KUB平片，A組與B組術后1-2周,C組術后1月拔除D-J管，所有患者于術后1月復查KUB平片及泌尿系CT，并記錄凈石率，結石碎片≤3 mm視為治愈，反之視為殘石[1]。記錄三組手術成功率、清石率(術后復查KUB、泌尿系CT提示無殘余尿石病例與總病例的比率，其中后腹腔鏡下輸尿管切開取石術術中出現結石上移視為殘留結石)、手術時間，使用Clavien-Dindo分類評價術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計方法

所有的統計分析采用SPSS 11.5統計軟件，計量資料采用獨立樣本的t或t，檢驗，計數資料采用卡方檢驗或非參數秩和檢驗，P＜0.05認為有顯著統計學意義。

2 結 果

A組有6例在硬鏡碎石過程中結石上移入腎臟，遂改用輸尿管軟鏡碎石，3例輸尿管狹窄，硬鏡及軟鏡不能成功置入，遂改留置D-J管行輸尿管擴張，改二期手術，術后1例出現明顯的全身感染，1例出現輸尿管狹窄，2例術后石階形成再次輸尿管鏡取石；B組有2例穿刺造瘺時出血明顯，遂改二期手術，2例術后當日出血行輸血治療，1例術后出現遲發(fā)型出血行輸血治療；C組有2例結石上移入腎臟，1例術中出現腹主動脈損傷改開放手術治療，術后2例出現尿瘺，1例出現全身感染，1例出現穿刺造瘺口感染、脂肪液化，4例出現輸尿管狹窄。

在手術成功率和清石率方面三組比較無顯著性差異（P＞0.05）；手術時間方面A組時間最短，C組手術時間最長，三組兩兩比較均有顯著性差異（P＜0.05），A組與B組比較無顯著性差異（P＞0.05）；通過三組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分類發(fā)現，C組各類并發(fā)癥發(fā)生率比A組和B組高，A組與C組、B組與C組比較有顯著性差異（P＜0.05），A組與B組比較無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表1、2。

表1 三組手術成功率、清石率比較

表2 三組術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分類

3 討 論

經尿道輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石是三種較為常見的治療輸尿管上段結石的手術方式。對于復雜性輸尿管上段結石常常存在嵌頓時間較長，息肉緊密包裹結石,不少結石合并遠端輸尿管扭曲或狹窄,且在輸尿管硬鏡碎石治療過程中結石極易移位腎臟內，所以單純應用輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡碎石都存在不足,二者相結合可以取得較好療效[2]。單孔腹腔鏡治療輸尿管上段結石具有術后恢復快、并發(fā)癥少的特點，可以選擇應用[3]。有報道超細經皮腎鏡取石術（UMP）治療腎和輸尿管上段結石安全性好,結石清除率高，更加微創(chuàng)，且術后可以完全無管化[4]。

雖然后腹腔鏡輸尿管切口取石術不提倡作為輸尿管上段結石的首選治療，也有研究發(fā)現對于嵌頓性輸尿管結石腹腔鏡手術具有一定優(yōu)勢，輸尿管鏡碎石術術后出現輸尿管狹窄發(fā)生率比腹腔鏡組高，需要手術干預的也比腹腔鏡組高，對于存在結石梗阻導致尿路感染的患者術前使用抗生素或置管引流后行腹腔鏡手術可以減少術后膿毒血癥的發(fā)生。針對輸尿管上段較大的鉗頓性結石，對于具有豐富的腹腔鏡經驗的術者仍不失為一種安全有效的手術方法。經皮腎鏡碎石術的清石率高，且手術時間更短，適用于合并腎結石甚至腎下盞結石的患者，尤其對于較大結石，其清石效率更高，優(yōu)勢更為明顯；輸尿管鏡碎石治療可以明顯縮短手術時間，但清石率較低，對于較大結石術后出現石階的可能性較大，可能需再次行輸尿管鏡取石術來解除梗阻。但對于部分特殊患者，如孤立腎患者，輸尿管鏡碎石較經皮腎鏡碎石更有優(yōu)勢。

總之，三種手術方式均是治療輸尿管上段結石的有效方法，手術方式的選擇應當充分征求患者意愿，以減少術后不必要的糾紛。本次研究也有許多局限性，包括缺少長期的隨訪，在今后的研究中將進一步完善。