張加順

（普洱市思茅區(qū)人民醫(yī)院感染科，云南 普洱 665000）

1 病例一

病例特點：患者曹XX，男，75歲，已婚，漢族。因“反復(fù)咳嗽、咳痰1年余加重伴發(fā)熱1周”于2019年01月12日18時13分步行入院。

（1）患者系老年男性，75歲，既往無特殊病史。

（2）患者自訴近1年余來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，咳少量白色泡沫痰，無痰中帶血及咯血。盜汗、消瘦，時感心悸、胸悶，無發(fā)熱、喘息、胸痛、氣促及呼吸困難。無腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及便血。時感頭昏、頭痛，無黑朦、暈厥、昏迷、抽搐。無尿頻、尿急、尿痛。近1周來患者上述癥狀加重出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫不詳，高熱時無暈厥、昏迷、抽搐、驚厥。病程中患者精神、飲食、睡眠欠佳。大小便正常。體重下降（具體不詳）。

（3）查體：T：37.4℃，P：99次/分，R：21次/分，BP：82/53 mmHg。一般情況欠佳，體型消瘦，急性病容，神志清。雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕性啰音。心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。余無特殊。

（4）輔助檢查：2019年01月12日我院門診胸部CT示：雙肺上述影像表現(xiàn)，考慮肺結(jié)核并空洞形成；請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。雙側(cè)冠狀動脈走行區(qū)見高密度影。入院心電圖示：竇性心律；ST抬高；非特異性T波異常；邊緣心電圖。隨機微量血糖：7.4 mmol/L。

初步診斷：

咳嗽查因：肺結(jié)核？肺炎？肺Ca？

根據(jù)病程進展情況2019年1月13日進行相關(guān)檢查。

修正診斷：

（1）繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺空洞涂陽，初治；（2）高尿酸血癥；（3）低蛋白血癥；（4）輕度貧血。

治療計劃：

給予FDC-2HRZE/4HR方案抗結(jié)核、降尿酸、止咳化痰等對癥支持治療。1周后患者咳嗽、咳痰減輕，未再發(fā)熱，精神飲食可，給予出院。囑出院后感染科結(jié)核門診隨訪。

2 病例二

病例特點：患者楊XX，女，39歲，彝族，已婚。因“咳嗽1月余”于2019年03月06日09時47分收入本院。

（1）患者青年女性，39歲，既往無特殊病史。

（2）患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，無咳痰、發(fā)熱、咯血、盜汗、氣促、胸悶、胸痛、乏力、納差、消瘦等癥狀，無惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、黑朦、暈厥、昏迷、抽搐、腹痛、腹瀉等癥狀，無尿黃、尿頻、尿急、尿痛。為進一步診治，今到我院就診，門診以“咳嗽查因”收入我科。病程中患者精神、睡眠、飲食可，大便干，小便正常，體重無明顯改變。

（3）查體：T 36.7℃，P 101次/分，R 21次/分，BP 115/85 mmHg；一般情況可，慢性病容，神志清。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹及左上腹壓痛，余無特殊。

（4）輔助檢查：門診胸CT示：左肺滲出、實變、增殖、空洞灶，多考慮繼發(fā)型肺結(jié)核。床旁心電圖示：竇性心律，正常心電圖。微量血糖：5.0 mmol/L。指脈氧：97%。

初步診斷：

咳嗽查因：肺結(jié)核？肺炎？肺Ca？

根據(jù)患者病程進展情況2019年3月7日進行相關(guān)檢查。

修正診斷：

繼發(fā)性肺結(jié)核左上空洞涂陽，初治。

治療計劃：

給予FDC-2HRZE/4HR方案抗結(jié)核、止咳化痰等對癥支持治療。1周后患者咳嗽減輕，精神飲食可，給予出院。囑出院后感染科結(jié)核門診隨訪。

治療隨訪過程中，出現(xiàn)下列情況：

曹XX，痰抗酸染色，初診時3+，2月末1+，3月末1+，4月末1+，5月末1+；Xpert MTB-RIF均未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥；痰結(jié)核菌培養(yǎng)，初診時2+，藥敏無耐藥；2月末1+，藥敏無耐藥。5月末時，痰抗酸染色1+，未發(fā)現(xiàn)耐藥，考慮患者免疫力較差，經(jīng)患者及家屬同意，繼續(xù)服用“乙胺吡嗪利福異煙片II”3片，QD，加用“蟲草”，1根/天，嚼碎溫開水送服。6月末復(fù)查痰抗酸染色3次均為陰性，調(diào)整抗結(jié)核藥物為“異福片”2片/次，QD，繼續(xù)服用“蟲草”，1根/天，嚼碎溫開水送服。7月末復(fù)查痰抗酸染色3次均為陰性?；颊咭蚪?jīng)濟條件有限未再服用“蟲草”，繼續(xù)給予“異福片”2片/次，QD鞏固治療，8月末、9月末復(fù)查痰抗酸染色3次均為陰性，肺部CT提示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小，患者無咳嗽、咳痰、乏力、盜汗等，精神、飲食可，故結(jié)束療程，肺結(jié)核治愈。

楊XX，痰抗酸染色，初診時2+，2月末1+，3月末11條/300視野；Xpert MTB-RIF均未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥；痰結(jié)核菌培養(yǎng)，初診時4+，2月末、4月末、6月末均為陰性?；颊?月末時晨痰11條/300視野，時有咳嗽、咳痰、乏力，伴失眠、多夢、頭痛、頭暈，到神經(jīng)內(nèi)科開具藥物治療，癥狀無明顯改善。經(jīng)患者及家屬同意，繼續(xù)服用“乙胺吡嗪利福異煙片II”3片，QD，加用“蟲草”，1根/天，嚼碎溫開水送服。4月末復(fù)查痰抗酸染色3次均為陰性，調(diào)整抗結(jié)核藥物為“異福片”2片/次，QD，因經(jīng)濟條件有限未再服用“蟲草”，繼續(xù)給予“異福片”2片/次，QD鞏固治療，5月末、6月末、9月末復(fù)查痰抗酸染色3次均為陰性，肺部CT提示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小，患者無咳嗽、咳痰、乏力、盜汗等，精神、飲食可，未再失眠、多夢，偶有頭痛、頭暈，故結(jié)束療程，肺結(jié)核治愈。見表1。

表1 2例患者的隨訪情況

3 體 會

冬蟲夏草又叫蟲草，是蟲和草結(jié)合在一起長的一種奇特的東西。蟲草具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能[1]、抗疲勞等多種功效。關(guān)于蟲草的功效，在很多書籍中均有記載。①《本草從新》：“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽。”②《藥性考》：“秘精益氣，專補命門?！雹邸冬F(xiàn)代實用中藥》：“適用于肺結(jié)核、老人衰弱之慢性咳嗽氣喘，吐血、盜汗、自汗；又用于貧血虛弱，陽痿遺精，老人畏寒，涕多淚出等證?！盵2]蟲草作用主要集中表現(xiàn)為：①抗菌，②免疫調(diào)節(jié)，③抗炎，④滋腎，⑤提高腎上腺皮質(zhì)醇含量，⑥抗心律失常，⑦抗疲勞，⑧祛痰平喘，⑨鎮(zhèn)靜催眠。

我們借助蟲草的“抗菌、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、祛痰平喘”等綜合作用，幫助患者增強免疫力，及時的清除肺內(nèi)的結(jié)核桿菌，使痰結(jié)核桿菌得到了及時轉(zhuǎn)陰，避免了耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生，因此及時地加用“蟲草”，在頑固性肺結(jié)核的治療中是有較好作用的[3]。