韓蓮清，唐 軍*，李曉芹，承羅露

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

老年糖尿病的患病率高達(dá)20%，老年冠心病發(fā)病率逐年增加。冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的重要手段之一，術(shù)后并發(fā)癥的防治非常重要。深部胸骨切口感染（DSWI）是心臟外科手術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，愈合困難。研究顯示DSWI的發(fā)病率為0.9%～5%，顯著延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療成本及死亡風(fēng)險，其死亡率可達(dá)10%～47%。上海市某三甲醫(yī)院收治1例冠脈搭橋術(shù)后深部胸骨感染的患者，經(jīng)過6個月專業(yè)的治療和護(hù)理后，難愈胸部傷口得到了愈合，報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，71歲，冠脈搭橋術(shù)后3個月后出現(xiàn)胸部手術(shù)處傷口破潰、滲液，分泌物呈黃色膿性，伴有異味，胸廓無異?；顒?，無發(fā)熱，在外院門診換藥治療后，局部傷口感染未見明顯好轉(zhuǎn)，并且出現(xiàn)明顯氣喘氣促的心衰表現(xiàn)，2019年1月擬“手術(shù)后切口感染、心功能不全”收入上海市某三甲醫(yī)院心臟外科。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理評估

患者2型糖尿病病史40年，血糖控制不佳，合并左足第一足趾糖尿病足（Wagner 2級）。ADL評估40分，心功能三級，端坐臥位，腦利納肽（BNP）為3361 pg/ml，體溫正常；血糖控制不佳，隨機(jī)葡萄糖24.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，血清白蛋白26 g/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白96 g/L；傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示白色念珠菌感染。傷口部位位于胸骨處，上平胸骨角，下至劍突上2指，長13 cm，呈3個大小不等的潰瘍，最上端的潰瘍大小3×2×0.8 cm，中間的潰瘍大小1×0.5×0.5 cm，下端的潰瘍1.2×2×0.9 cm，潰瘍深度可觸及骨質(zhì)層，3個潰瘍呈分隔狀態(tài)，創(chuàng)面表面有淡黃色分泌物附著，有少量的膿性分泌物溢出，潰瘍周圍皮膚呈淡紅色，詳見圖1。疼痛評分6分。

圖1 深部胸骨感染

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng)：用生理鹽水沖創(chuàng)面，動作輕柔，避免擦傷周邊皮膚組織，沖冼時用棉簽將創(chuàng)面上的淡黃色分泌物去除。遵循去腐清創(chuàng)原則，即首先去除傷口內(nèi)部腐爛組織和不新鮮的肉芽組織，由醫(yī)生沿著正常組織走向逐步進(jìn)行壞死組織的清創(chuàng)，避免造成相鄰正常組織的損傷或者造成深部組織感染擴(kuò)散，引發(fā)全身血行感染。

2.2.2 創(chuàng)面引流：本個案護(hù)理之初4周出現(xiàn)深部傷口滲出多，呈淡黃色的液體。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面新鮮，觸之易出血，用碘伏紗布包裹外科負(fù)吸引流管，置入于深部傷口處，用無菌紗布覆蓋傷口表面，采用3L透明薄膜覆蓋表面使傷口密閉；同時運(yùn)用負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，采用持續(xù)負(fù)壓吸引；吸引負(fù)壓值控制在0.04～0.053 Mpa，保持傷口及組織干燥，待傷口滲出減少，感染控制后，停止使用負(fù)壓吸引。

2.2.3 創(chuàng)面拉合：待傷口滲出減少，感染控制，出現(xiàn)新鮮的肉芽組織，對齊創(chuàng)面邊緣，以促進(jìn)愈合。本個案患者因出現(xiàn)心衰，遵醫(yī)囑應(yīng)用口服螺內(nèi)酯片，此藥的不良反應(yīng)是可導(dǎo)致乳房增大，加大了患者傷口愈合的張力。故采用的方法為：在創(chuàng)面二側(cè)皮膚分別貼上安普貼，再用碟形膠布從兩邊貼在安普貼上拉緊傷口兩側(cè)，傷口中間應(yīng)用藻酸鹽銀敷料，以吸收可能產(chǎn)生的少量液體并控制局部感染，見圖2。6月后傷口愈合。

圖2 傷口拉合

2.3 全身治療

糖尿病是導(dǎo)致切口感染的重要因素，本個案應(yīng)用胰島素皮下注射控制血糖，做好監(jiān)控，患者為老年糖尿病，故血糖控制要求可以適當(dāng)放寬，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后2小時血糖控制在8～10 mmol/L。同時還注意控制心衰發(fā)生的指標(biāo)和注重全身營養(yǎng)狀況的指標(biāo)指標(biāo)，如BNP、血清白蛋白、血紅蛋白及紅細(xì)胞等。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，控制心衰。

3 討 論

3.1 心臟術(shù)后傷口感染的原因

3.1.1 手術(shù)因素：心臟手術(shù)后的傷口感染分為兩種，淺表感染和深部感染。淺表的感染發(fā)生率較高，常會累及皮膚及皮下脂肪組織，其治愈較容易，?？赏ㄟ^清創(chuàng)引流膿液聯(lián)合抗生素治療，可使感染迅速痊愈[1]。而累及胸骨深部的切口感染為一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床對其確診的依據(jù)常包括胸骨出現(xiàn)松動，并隨著患者的深呼吸和咳嗽發(fā)現(xiàn)有液體自胸骨切口處滲出，將滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)果為陽性。臨床常表現(xiàn)切口疼痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。

3.1.2 年齡因素：多數(shù)高齡患者伴有冠心病、糖尿病等慢性病較多，而CABG的進(jìn)行需要采集胸廓內(nèi)動脈，當(dāng)胸廓內(nèi)動脈離斷后，胸骨的血供會很大程度的減少。諸多原因相結(jié)合是導(dǎo)致胸骨并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[2]。因此，對于有高危感染的CABG患者應(yīng)采取相應(yīng)的措施。

3.1.3 血糖因素：糖尿病患者的高血糖會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的活性降低，吞噬作用減弱，機(jī)體清除傷口處細(xì)菌和異物的能力受損，導(dǎo)致傷口容易發(fā)生感染。同時，高血糖可形成晚期糖基化終末產(chǎn)物，其在皮膚的聚集會造成成纖維細(xì)胞的氧化損傷，從而使真皮層變薄，導(dǎo)致皮膚易受損傷，且傷后不易愈合。此外，高血糖誘發(fā)的微血管病變，致使血供障礙，足部組織供血供氧不足，也是糖尿病患者傷口愈合困難的的原因之一。

3.2 深部胸骨感染處理的關(guān)鍵護(hù)理技術(shù)

本案例運(yùn)用創(chuàng)面清創(chuàng)、創(chuàng)面引流、創(chuàng)面拉合及抗菌敷料的應(yīng)用，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面清創(chuàng)指去除傷口表面的壞死物質(zhì)，達(dá)到快速清創(chuàng)的目的。藻酸鹽銀敷料是藻酸鈣經(jīng)硝酸銀浸漬制成的吸收性銀離子敷料，目前已廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面，具有良好的抑菌與殺菌作用[3]。

本案例運(yùn)用的持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)和傷口減張拉合包扎法是促進(jìn)傷口快速愈合的另一關(guān)鍵技術(shù)。此方法簡易、安全、可行，避免了外科縫合可能帶來的創(chuàng)傷與感染。

4 小 結(jié)

行冠脈搭橋術(shù)后的患者，特別是老年糖尿病患者，其術(shù)后感染率高，血糖控制不佳，傷口愈合緩慢。本案例中，對患者進(jìn)行創(chuàng)面清潔、持續(xù)負(fù)壓引流、傷口減張拉合包扎及抗菌敷料的應(yīng)用，并結(jié)合全身治療，使患者的創(chuàng)面得以愈合。