張麗君

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 無錫 214400）

侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）是指由侵襲性真菌引起的全身組織器官或血液等部位的感染。IFI在多種疾病患者中均可出現，較常見的包括粒細胞缺乏癥患者、接受器官移植手術后的患者、癌癥患者、血液疾病患者、有免疫抑制劑或者廣譜抗生素長期使用史的患者[1]。不少研究顯示侵襲性真菌感染的宿主中，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的一類宿主，且這類患者出現感染的風險較高，數據顯示五分之一以上的COPD患者有肺曲霉菌感染，不過嚴重程度有差異[2]。做好IFI的早期診斷對臨床而言至關重要，不僅能夠盡早指導臨床對癥合理用藥，從而也能降低患者病死率。診斷IFI傳統的方法為病理組織活檢或穿刺針吸，在組織中找到真菌是診斷的金標準。 但這一方法存在有創(chuàng)性，有時會得不到病人和家屬的理解與配合，真菌培養(yǎng)時間長且陽性率低，所以早期診斷IFI比較困難[3]。隨著研究技術的深入，G試驗和GM試驗的應用越來越廣泛。本文通過試驗探討G試驗和GM試驗的聯合檢測，評估其在IFI診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年1月～2019年8月共106例擬診為侵襲性真菌感染（IFI）患者為對象，其中包括男性64例，女性42例，患者年齡在32～83歲之間，患者來自血液科（再生障礙性貧血、慢性白血病、淋巴瘤等）18例，呼吸科（慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肺炎、慢性支氣管炎等）50例，ICU26例，腫瘤科12例。判斷分組依據《血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（第三次修訂）》，106例患者最終確診9例和臨床診斷49例共58例為IFI組，48例排除侵襲性真菌感染為非IFI組。

1.2 試劑和儀器

G試驗：儀器和試劑盒購自北京金山川科技有限公司，選擇MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統、TO2智能恒溫儀，試劑盒為真菌(1,3)-β-D葡聚糖檢測試劑盒。真空采血管和吸頭均要求為無熱源的。GM試驗：選擇Bio-Rad公司的Platelia Aspergillus Ag曲霉菌抗原檢測試劑盒，酶標儀為Bio-Rad imark microplate Reader。

1.3 方法

1.3.1 G試驗

操作嚴格按照說明書進行，通過血漿吸光度的定量檢測真菌(1,3)-β-D葡聚糖濃度，在酶反應主劑中加入0.2 mL血漿，充分混合后通過微量加樣器移至無熱原平底試管，進一步插入微生物快速動態(tài)監(jiān)測系統，等待反應后系統給出(1,3)-β-D葡聚糖水平。陽性標準為100 pg/ml以上。

1.3.2 GM試驗

操作嚴格按照說明書進行，采用酶聯免疫法檢測，混勻血清、血清處理液后在120℃的加熱器內加熱試管6分鐘，然后進行離心處理，留取上清液等待檢測。在含抗半乳甘露聚糖單克隆抗體EB-A2的微孔板中加入酶結合物、標本上清液各50 μL，封板后在37℃環(huán)境下進行90分鐘孵育。加顯色液后避光放置30分鐘，最后加終止液混合酶標儀讀取吸光度，以Ⅰ值≥0.5判斷為GM試驗陽性（Ⅰ=OD值/臨界值對照OD值均值）。

2 結 果

106例疑似侵襲性真菌感染的患者分為IFI組為58例（確診9例和臨床診斷49例），非IFI組的患者為48例。其中G試驗檢測陽性結果為57例，陰性為49例，陽性率為53.8%。GM試驗檢測陽性為15例，陰性為91例。陽性率為14.2%。兩者聯合試驗結果判定方法：聯合一為兩項試驗中任何一項為陽性視作為結果陽性，則兩項試驗結果均為陰性視作為結果為陰性；聯合二為兩項試驗均陽性視為結果陽性，其它則均視為陰性。

G試驗、GM試驗和G試驗與GM試驗聯合檢測的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別總結如表1。

3 討 論

本研究結果顯示，G試驗敏感性62.1%遠遠高于GM試驗的敏感性15.5%，而GM試驗的特異性87.5%高于G試驗的特異性56.3%。對比G試驗陰性預測值、陽性預測值均較GM試驗稍高，但差異不大。造成兩種檢測敏感性和特異性差異的原因是由于它們各自檢測的成分不同。幾乎所有真菌細胞壁中均存在有(1,3)-β-D葡聚糖，約占細胞壁成分的50%，它屬于一類多糖成分，當真菌（除外接合菌和隱球菌）感染人體時IFI患者真菌細胞壁中的（1,3）-β-D葡聚糖釋放入血液或體液中，使（1,3）-β-D葡聚糖濃度升高，通過檢測可以為臨床提供有價值的參考依據。因新型隱球菌感染會因其厚厚的莢膜致使（1,3）-β-D葡聚糖不能釋放入血被檢測出，當隱球菌感染時會存在假陰性。GM試驗是檢測曲霉菌細胞壁上的半乳甘露聚糖抗原成分，在其侵襲組織過程中釋放進血液或其他體液中，通過免疫學方法把它檢測出來，它所反映的是曲霉菌的感染。

表1 G試驗、GM試驗和G試驗與GM聯合試驗檢測結果

本研究中G試驗陽性率遠遠高于GM試驗是因為IFI患者主要是念珠菌感染，58例IFI組共有42例真菌培養(yǎng)陽性，其中38例為念珠菌（主要為白色念珠菌26例，其次為光滑念珠菌7例，熱帶念珠菌4例，近平滑1例），4例為曲霉菌，由同時做真菌培養(yǎng)檢測出。有研究發(fā)現，G試驗存在一定的假陽性[4]，分析是和病人的基礎疾病有關，由于血透、抗腫瘤藥物（如香菇多糖）使用[5]、白蛋白輸注等體液中葡聚糖含量增高引起。GM試驗也存在一定的假陽性，由于患者治療中用β內酰胺類抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）、或部分食品中含半乳甘露聚糖成分，使半乳甘露聚糖假陽性增加。兩種試驗單獨檢測各有優(yōu)勢和不足，所以兩者聯合檢測可以提高陽性率，降低假陰性率。國內也有許多研究[6,7]證實聯合檢測G試驗和GM實驗對IFI的診斷可獲得更高的靈敏度和特異性，能更早為臨床提高有價值的參考依據。本研究顯示聯合一檢測敏感性為67.2%，較G試驗和GM試驗單獨檢測均有所提高。聯合二檢測的特異性提高為95.8%，陽性預測值提高為75.0%。即如果G試驗和GM試驗均陽性，則合并侵襲性真菌感染的可能性非常大，特別是曲霉菌的感染，可以盡早結合臨床癥狀及其它檢查進一步確診。兩種聯合檢測后的陰性預測值較單獨檢測均未提高，且差異不大，表明如果兩種檢測均為陰性，不能完全排除IFI。G試驗、GM試驗標本的采集較傳統的檢測方法更容易讓病人接受，便于用來動態(tài)監(jiān)測，兩項試驗聯合檢測能夠為臨床提供更早更準確的參考依據。