吳于青，宗佩蘭，廖永美，劉，姜國(guó)強(qiáng)

（江西省胸科醫(yī)院，南昌 330006）

世衛(wèi)組織在發(fā)布的《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出，目前我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)86.6萬(wàn)，其中，耐多藥結(jié)核病患者（包括利福平耐藥患者）約為6.6萬(wàn)，均高居世界第二位[1]。當(dāng)前，我國(guó)耐多藥結(jié)核病的治愈率僅52%，所以，結(jié)核病患者一旦出現(xiàn)耐藥，預(yù)后極差，并且對(duì)患者家庭和社會(huì)都會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)，已成為結(jié)核病控制工作中亟待解決的難題。 近年來(lái)，耐藥結(jié)核病診斷和化學(xué)治療方案研究取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法

1.1 傳統(tǒng)的藥物敏感試驗(yàn)及進(jìn)展 包括絕對(duì)濃度法、抗性比率法和比例法，目前仍是結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時(shí)長(zhǎng)，檢測(cè)結(jié)果受細(xì)菌活性和培養(yǎng)條件影響，檢測(cè)重復(fù)性因藥物種類而異，不完全與患者臨床治療結(jié)果一致。近年來(lái)開展了一些新的檢測(cè)方法，具體如下：⑴噬菌體法：分為裂解細(xì)菌噬菌體擴(kuò)增法和熒光素酶基因的重組噬菌體法。耗時(shí)短，但操作步驟較多、易受噬菌體數(shù)量、活性、和指示細(xì)菌活性影響。⑵顯微鏡直接觀察藥敏試驗(yàn)：將液體培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)與倒置顯微鏡觀察技術(shù)結(jié)合的一種耐藥性檢測(cè)技術(shù)。早期結(jié)果觀察時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)人為因素的影響，顯微鏡觀察活菌，生物安全隱患較大。⑶液體微孔板法：在96孔板上進(jìn)行微量液體藥敏試驗(yàn)。本法簡(jiǎn)便快速，但液體培養(yǎng)基體積小對(duì)結(jié)果影響較大，生物安全隱患較大，污染不易發(fā)覺。⑷E-test法：是根據(jù)瓊脂擴(kuò)散法原理設(shè)計(jì)的，將具有濃度梯度試紙條貼于已接種細(xì)菌的培養(yǎng)基表面，根據(jù)抑菌環(huán)位置所指試紙上刻度確定最低抑菌濃度。該法優(yōu)點(diǎn)是可定量檢測(cè)，耗時(shí)短，但試劑昂貴，難以推廣。⑸氧化還原指示劑法：在液體培養(yǎng)基中加入Alamar blue、刃天青、噻唑藍(lán)等指示劑，如顏色發(fā)生變化即可反應(yīng)細(xì)菌活性和耐藥性的方法。⑹酶活性測(cè)試法：通過(guò)測(cè)試硝酸還原酶、吡嗪酰胺酶活性判定細(xì)菌活性和耐藥性的方法[2,3]。

1.2 分子生物學(xué)檢測(cè)方法 分子生物學(xué)技術(shù)具有敏感性高、特異性好、速度快的優(yōu)點(diǎn)，可以補(bǔ)充傳統(tǒng)藥物敏感檢測(cè)方法的不足，包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR、Xpert MTB/RIF assay、RNA 恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)檢測(cè) （simultaneous ampli－fication and testing,SAT）、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)、線性探針技術(shù)、基因芯片技術(shù)和熔解曲線技術(shù)[4]。

1.3 耐藥結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法選用原則 實(shí)驗(yàn)室設(shè)置和能力必須符合生物安全要求，并有嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的條件選擇表型或基因型藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可同時(shí)開展表型和基因型藥敏試驗(yàn)。推薦開展藥敏試驗(yàn)的抗結(jié)核藥物次序如下：⑴至少開展利福平和異煙肼的藥敏試驗(yàn)；⑵建議開展氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的藥敏試驗(yàn)；⑶有條件的實(shí)驗(yàn)室開展乙胺丁醇、吡嗪酰胺及其他二線藥物的藥敏試驗(yàn)。

1.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀 表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果：⑴利福平和異煙肼的藥物敏感性測(cè)試（DST）結(jié)果的可信度最高，臨床在制定方案時(shí)需嚴(yán)格參照；⑵氟喹諾酮類和二線注射類藥物DST結(jié)果具有較高的可信度，臨床在制定抗結(jié)核治療方案時(shí)建議參照；⑶鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺DST結(jié)果的可信度相對(duì)低，臨床在制定治療方案時(shí)酌情參照；⑷其他藥物的DST結(jié)果的可信度尚不確定，臨床在制定治療方案時(shí)僅供參考。

基因型藥敏試驗(yàn)結(jié)果：⑴耐藥結(jié)核病高危人群（包括復(fù)治失敗、初治失敗和復(fù)發(fā)的結(jié)核病患者、耐多藥患者密切接觸者、治療2個(gè)月或3個(gè)月末仍涂陽(yáng)的初治患者等）中，如果分子生物學(xué)檢測(cè)為利福平耐藥，則認(rèn)定為該患者對(duì)利福平耐藥；若分子生物學(xué)檢測(cè)為異煙肼耐藥，則確定為該患者對(duì)異煙肼耐藥；⑵非耐藥結(jié)核病高危人群，如果分子生物學(xué)檢測(cè)為利福平耐藥或異煙肼耐藥，應(yīng)再次留取標(biāo)本開展分子生物學(xué)；若結(jié)果仍然耐藥，則認(rèn)定為該患者對(duì)利福平耐藥或異煙肼耐藥；⑶分子生物學(xué)結(jié)果一旦確定為利福平耐藥，表型DST結(jié)果無(wú)論利福平是否耐藥，應(yīng)按利福平耐藥方案進(jìn)行治療；⑷分子生物學(xué)結(jié)果一旦確定為異煙肼耐藥，表型DST結(jié)果無(wú)論異煙肼是否耐藥，應(yīng)按異煙肼耐藥方案進(jìn)行治療；⑸分子生物學(xué)結(jié)果一旦確定為異煙肼和利福平耐藥，表型DST結(jié)果無(wú)論異煙肼和利福平是否耐藥，應(yīng)按MDR-TB方案進(jìn)行治療；⑹其他藥物的分子生物學(xué)結(jié)果在制定治療方案時(shí)需結(jié)合臨床綜合考慮[5-7]。

2 耐藥結(jié)核病診斷流程圖[8]

3 耐藥結(jié)核病的化療方案

原則：對(duì)所有診斷明確的耐藥結(jié)核病患者應(yīng)及時(shí)給予治療，基于患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的可及性、既往用藥史以及患者的基礎(chǔ)狀況制定個(gè)體化的治療方案，對(duì)所有耐藥結(jié)核病患者應(yīng)采取全程督導(dǎo)下化學(xué)治療[9]。需對(duì)所有納入MDR-TB治療的患者積極開展抗結(jié)核藥物安全性監(jiān)測(cè)和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重而定。

3.1 Hr-TB近年來(lái)，異煙肼耐藥結(jié)核病引起了較為廣泛的關(guān)注。異煙肼耐藥結(jié)核病的發(fā)生率世界各地不一,據(jù)報(bào)道，我國(guó)多個(gè)省市的初治患者中異煙肼耐藥率均高于利福平耐藥率，如杭州市11.22%vs 5.19%[10]，浙江省江山市13.7%vs 4.3%[11]，廣東省8.30%vs 3.86%[12]。依據(jù)WHO《耐藥結(jié)核病治療指南》（2019版）推薦，對(duì)確診為利福平敏感、異煙肼耐藥的結(jié)核病患者，給予6REZLfx方案治療。若不能耐受Lfx，可給予6REZ替代方案；若病灶廣泛、伴有空洞或出現(xiàn)Lfx耐藥，可使用注射劑替代Lfx，方案為6REZAm(Cm)；對(duì)HIV陽(yáng)性患者、老年、兒童異煙肼耐藥結(jié)核病患者，仍然可以使用6REZLfx方案；對(duì)有廣泛空洞性病變的患者或涂片/培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)緩慢的患者，可考慮延長(zhǎng)療程。對(duì)于后者，必須排除利福平耐藥者，若可能還需同時(shí)排除對(duì)氟喹諾酮類藥物和吡嗪酰胺耐藥；對(duì)肺外異煙肼耐藥結(jié)核病患者，療程延長(zhǎng)至1年。研究顯示，對(duì)于異煙肼單耐藥結(jié)核病無(wú)論是否采用含異煙肼的抗結(jié)核治療方案（療程6-12個(gè)月），其治療失敗及復(fù)發(fā)率為1.7%，而異煙肼敏感結(jié)核病組的失敗及復(fù)發(fā)率為2.1%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13,14]。由上可見，異煙肼單耐藥結(jié)核病采用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案多可取得較為滿意的臨床效果。

3.2 MDR/RR-TB自1990年美國(guó)發(fā)現(xiàn)MDR-TB以來(lái)至今已整整 30年,在30余年的時(shí)間里,對(duì)MDR-TB的發(fā)生、發(fā)展、傳播、預(yù)防和控制、診斷與治療等方面進(jìn)行了大量的研究。最近的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)MDR-/RR-TB患者約 6.6萬(wàn)，納入治療率13.6%，治療成功率52%，所以MDR-TB/RR-TB仍是結(jié)核病防控工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來(lái),在MDR-TB化療方案方面已取得了不少的進(jìn)展。⑴長(zhǎng)程治療方案：WHO指出,長(zhǎng)程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18-20個(gè)月的治療方案,可為個(gè)體化或標(biāo)準(zhǔn)化。強(qiáng)化期6-8個(gè)月，鞏固期12個(gè)月，總療程18-20個(gè)月，或痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療15-17個(gè)月；當(dāng)然，上述時(shí)間可根據(jù)患者的療效等進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。選藥原則：①根據(jù)藥物的有效性和安全性、DST結(jié)果、DST方法的可靠性、群體耐藥性水平、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用等來(lái)選用藥物；②選藥順序?yàn)椋簯?yīng)首先選用所有的A組3種藥物，接著選用B組2種藥物，若A和B組中的藥物不能使用時(shí)可以選用C組藥物以組成有效的治療方案；③口服藥物優(yōu)先于注射劑；④強(qiáng)化期至少包含4種有效藥物，鞏固期至少3種藥物。⑤氨基糖苷類藥物和多肽類藥物、不同氟喹諾酮類藥物不能聯(lián)合使用；⑥具完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物，當(dāng)其中任一藥物耐藥時(shí)，不能再選用同類中的另一種藥物。如氨基糖苷類中的卡那霉素和阿米卡星、硫胺類中的乙硫異煙胺和丙硫異煙胺、利福霉素類藥物之間。不完全交叉耐藥的藥物，應(yīng)根據(jù)DST結(jié)果進(jìn)行選藥，如卷曲霉素和氨基糖苷類藥物之間、氟喹諾酮類藥物之間。⑵短程治療方案：治療方案是指療程為9-12個(gè)月的MDR/RRTB治療方案，這種方案大部分是標(biāo)準(zhǔn)化方案，主要適用于未接受或接受二線抗結(jié)核藥物治療不足1個(gè)月的新診斷的MDR-TB患者,利福平耐藥結(jié)核病患者也適合該方案。推薦方案為4-6Mfx(Lfx)PtoCfzZHEAm(Cm)/5 Mfx(Lfx)CfzZE或6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）Am(Cm)/6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）[15]。

3.3 XDR-TB 對(duì)于廣泛耐藥結(jié)核病患者，化療方案的選藥原則同MDR-TB,強(qiáng)化期6個(gè)月-12個(gè)月，總療程至少2年。

4 耐藥結(jié)核病治療新方案的臨床研究

4.1 Nix-TB研究 目前在南非進(jìn)行的針對(duì)廣泛耐藥結(jié)核病及對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的耐多藥結(jié)核病患者的一項(xiàng)研究，采用6個(gè)月的BPaL(貝達(dá)喹啉、Pa824、利奈唑胺)全口服方案，初步研究結(jié)果顯示治療完成6個(gè)月后，治愈率可達(dá)91%，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)中位時(shí)間僅需5.7周，24個(gè)月隨訪的顯示遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較普遍,但均可良好的應(yīng)對(duì)和處理,絕大多數(shù)患者均可完成完成治療并達(dá)到良好的治療結(jié)局,特別關(guān)注利奈唑胺引起的骨髓抑制和外周神經(jīng)炎,通過(guò)減量、停用利奈唑胺進(jìn)行糾正。

4.2 ZeNix研究 目前在格魯吉亞、摩爾多瓦、俄羅斯、南非進(jìn)行的多中心臨床研究，針對(duì)XDR-TB,pre-XDR-TB,治療無(wú)反應(yīng)或不耐受的MDR-TB，主要是為了評(píng)估評(píng)估BPaL方案中不同劑量和療程的利奈唑胺的有效性和安全性，預(yù)計(jì)2021年將有初步研究結(jié)果。

4.3 Simplici TB研究 主要評(píng)價(jià)BPaMfxZ組合短程方案對(duì)于敏感結(jié)核和耐多藥結(jié)核的有效性和安全性，其中對(duì)于敏感結(jié)核療程為4個(gè)月，耐多藥結(jié)核療程為6個(gè)月，預(yù)計(jì)2022年獲初步結(jié)果。

綜上所述，近年來(lái)，耐藥結(jié)核病診斷和治療的研究取得了不少的進(jìn)展。隨著新藥的開發(fā)和逐步運(yùn)用于臨床,將為耐藥結(jié)核病的治療帶來(lái)新的希望，其發(fā)展趨勢(shì)是更短的療程、更少藥物組合，全口服方案。然而，我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，耐藥結(jié)核病相關(guān)的數(shù)據(jù)研發(fā)較為匱乏，總結(jié)真實(shí)數(shù)據(jù)、開展實(shí)施性研究，解決我們自己的臨床問題勢(shì)在必行！