嚴(yán)金秀 ，曹英 ，易繼群 ，許慶琴 ，祖娟 ，李旦丹 ，黎一群

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.麻醉科；2.護(hù)理部；3.泌尿外科，南昌 330006）

傳統(tǒng)觀念主張，全麻術(shù)后須禁飲4-6h以防誤吸，原因是患者在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉時(shí)，其保護(hù)性的嗆咳及吞咽反射會(huì)減弱或消失，食道擴(kuò)約肌的松弛使胃內(nèi)容物返流至口咽部，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，導(dǎo)致患者通氣換氣功能障礙，治療難度大，死亡率高，成人麻醉相關(guān)反流誤吸發(fā)生率約為5/10000[1]。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科手術(shù)具備創(chuàng)傷小、療效可靠、對胃腸道影響小、康復(fù)期短等眾多優(yōu)點(diǎn)[2]，如果按照常規(guī)禁飲4-6h，患者在術(shù)后麻醉恢復(fù)期間，不得不忍受口干舌燥帶來的不適。有研究表明，全麻患者術(shù)后口腔干燥癥普遍存在[3]。梁淑玲的調(diào)查顯示，擇期接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間普遍過長,有的長達(dá)12-18h，易造成患者口干、煩躁及胃腸道不適等不良反應(yīng)，還會(huì)使經(jīng)口營養(yǎng)延遲，不利于患者康復(fù)[4]。圍手術(shù)期的營養(yǎng)均衡是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，已有研究表明縮短禁食時(shí)間及早期進(jìn)食有助于術(shù)后快速恢復(fù)[19]。在微創(chuàng)外科快速發(fā)展的背景下，歐美一些學(xué)者開始推崇快速康復(fù)外科的理念[5,6]。快速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）指在圍手術(shù)期通過優(yōu)化流程、有效鎮(zhèn)痛、經(jīng)口營養(yǎng)和早期活動(dòng)等一系列積極措施，加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院時(shí)間和治療費(fèi)用，從而達(dá)到加快患者康復(fù)速度和提高康復(fù)質(zhì)量的目的[7,8]?；贓RAS理念下，本研究擬探討泌尿外科手術(shù)后患者早期進(jìn)飲的安全性和可行性，為臨床推行ERAS相關(guān)措施提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇本院2019年1月-2019年12月泌尿外科全麻術(shù)后入麻醉恢復(fù)室（PACU）患者，與患者及其家屬簽訂知情同意書。

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡18-65歲；麻醉方式為全身麻醉；無溝通障礙。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；有口腔牙疾患者；有吞咽障礙病史者；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病者；有嚴(yán)重肝臟、腎臟等功能器官障礙者；術(shù)中出血量較大者（>1500ml）；改變麻醉及手術(shù)方式者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)300例，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（A組）和觀察組（B組）各150例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、麻醉恢復(fù)時(shí)間（出入恢復(fù)室時(shí)間差）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 A組在術(shù)前給予常規(guī)訪視，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，禁飲禁食6h。B組術(shù)前訪視增加早期進(jìn)飲健康宣教，術(shù)后入PACU給予常規(guī)監(jiān)護(hù)，患者麻醉清醒，麻醉后恢復(fù)計(jì)分系統(tǒng)(PAS)>6分（麻醉后恢復(fù)計(jì)分系統(tǒng)(PAS)所觀察的5項(xiàng)生理指標(biāo)總計(jì)達(dá)到10分為準(zhǔn)；活動(dòng)度：四肢能活動(dòng)(被固定的肢體除外)；呼吸：能做深呼吸和咳嗽即呼吸平穩(wěn)；循環(huán)：血壓是麻醉前水平的±20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即血壓平穩(wěn)；蘇醒：意識(shí)完全清醒，有進(jìn)飲需求；顏色：皮膚黏膜顏色正常），有進(jìn)飲欲望的前提下,由經(jīng)過培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)患者使用吸管飲用10-30ml溫開水(40℃-45℃)，進(jìn)飲時(shí)患者取側(cè)臥位,床頭抬高15°，時(shí)間5-10min，進(jìn)飲過程中密切觀察患者有無嗆咳反應(yīng)，有應(yīng)立即停止。

1.3 觀察指標(biāo) 參考疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評估口腔干燥程度[3]：將一條直線等分為10段，按0-10分次序評估口腔干燥程度，0分為口腔不干燥，10分為口腔非常干燥，由患者自行在評估表上畫圈打分。記錄兩組患者拔管后（T0）、準(zhǔn)備出 PACU 時(shí)（T1）、術(shù)后 6h（T2）口腔干燥程度數(shù)字評分，比較兩組得分，同時(shí)詢問并記錄患者有無口咽疼痛、誤吸、嘔吐發(fā)生情況以及完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間和對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均用(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、麻醉恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 不同時(shí)刻兩組患者口腔干燥評分比較 見表2。在拔除氣管插管后即刻（T0），兩組患者口腔干燥評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在準(zhǔn)備出PACU時(shí)（T1）、術(shù)后 6h（T2），兩組患者口腔干燥評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 不同時(shí)刻兩組患者口腔干燥評分比較(分,±s)

表2 不同時(shí)刻兩組患者口腔干燥評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) T0口腔干燥評分 T1口腔干燥評分 T2口腔干燥評分A組B組P 150 150 5.128±1.440 5.023±1.574 0.623 5.546±1.712 3.103±1.253 0.008 5.782±1.837 3.357±1.308 0.009

2.3 兩組患者口咽疼痛、誤吸、嘔吐發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組患者口咽疼痛、誤吸、嘔吐發(fā)生情況

2.4 兩組患者完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間比較 見表4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患者完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間比較(h,±s)

表4 兩組患者完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間比較(h,±s)

注：P=0.043

6.355±0.746 5.716±0.532組別 例數(shù) 完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間A組B組150 150

2.5 兩組患者對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見表5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表5 兩組患者對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度比較(%,±s)

表5 兩組患者對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度比較(%,±s)

注：P=0.021

93.374±3.566 96.877±2.971組別 例數(shù) 對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度A組B組150 150

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在準(zhǔn)備出PACU時(shí)和術(shù)后6h，B組口干評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)一步證實(shí)了早期進(jìn)飲可以很大程度地改善泌尿外科全麻術(shù)后患者目前普遍存在口腔干燥的現(xiàn)狀。兩組患者口咽疼痛發(fā)生情況的對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也更加說明了ERAS理念下推行泌尿外科全麻術(shù)后患者早期進(jìn)飲的作用所在，患者舒適化直觀感受的提升驗(yàn)證了這一措施的可行性。現(xiàn)麻醉醫(yī)生可以通過對患者的大數(shù)據(jù)分析和可視化技術(shù)的應(yīng)用，選擇對患者損傷最小，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)最低，術(shù)后康復(fù)最快的麻醉方法與麻醉監(jiān)測方法，使患者得到最大收益，讓雙方得到共贏[21]。此外，一批高效、半衰期短的麻醉藥品出現(xiàn)，臨床上誤吸發(fā)生率已大大降低，Moro[9]報(bào)道，Scandinavian教學(xué)醫(yī)院麻醉誤吸發(fā)生率為 （0.7-4.7）/萬；Norwegian醫(yī)院也僅為2.5/萬，這些變化為全麻患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)飲、進(jìn)食提供了可能?；诖藯l件下，該研究中誤吸、嘔吐發(fā)生情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并未顯示早期進(jìn)飲增加了呼吸道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間和對PACU護(hù)理服務(wù)滿意度的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)后早期進(jìn)飲的患者相較于未進(jìn)行該措施的患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間恢復(fù)更快，且對于護(hù)理人員術(shù)前健康教育和指導(dǎo)進(jìn)飲這一措施有更高的認(rèn)可度，從而提升了PACU護(hù)理服務(wù)滿意度。研究表明，全麻術(shù)后早期進(jìn)飲可刺激腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜功能，防止細(xì)菌移位造成感染，同時(shí)可減少液體輸入量，維持水電平衡，改善負(fù)氮平衡，有利于機(jī)體恢復(fù)[10]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究也均證實(shí)了術(shù)后清醒或術(shù)后2h進(jìn)飲的安全性，在不增加患者消化道反應(yīng)、呼吸道管理及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)前提下，可緩解患者口渴，減輕患者焦慮，縮短腸外到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡時(shí)間[11-16]。

隨著生命科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科的理念逐漸被臨床醫(yī)護(hù)人員青睞，主要是理念是以患者為中心，具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院總費(fèi)用低等特點(diǎn)[18]。術(shù)后營養(yǎng)均衡是快速康復(fù)外科中較為重要的環(huán)節(jié)，而水是飲食中能給身體帶來最溫和刺激的物質(zhì)[20]，因此成為患者早期進(jìn)飲的首選。代芳霞[17]的循證護(hù)理研究中，證實(shí)了CARTO全麻術(shù)后早期2h飲水≤200ml的可行性，它不但使患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度提高也減輕了由于手術(shù)禁飲禁食的要求對患者機(jī)體及精神上的損害。而本研究中則證實(shí)了全麻術(shù)后患者麻醉清醒，麻醉后恢復(fù)計(jì)分系統(tǒng)(PAS)>6分，有進(jìn)飲需求的前提下，就可讓患者進(jìn)飲10-30ml溫開水(40℃-45℃)。因此，基于ERAS理念下，具體何種全麻手術(shù)術(shù)后可以開展患者早期進(jìn)飲，如何把握進(jìn)飲指征，進(jìn)飲量如何確定，都有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，泌尿外科手術(shù)患者全麻術(shù)后早期進(jìn)飲具有可行性和安全性，適合臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。