羅麗婷，魏建梅，曹新添

（南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）由潛伏在神經(jīng)根內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒重新激活所引起，為疼痛科常見疾病。最近一項橫斷面研究顯示在中國HZ的患病率為7.7%且HZ的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，其中70歲以上的患者發(fā)病率最高，為10.6%[1]。好發(fā)于胸神經(jīng)，胸背部帶狀皰疹發(fā)病率為50%-70%[2,3]。HZ除引起皮膚損害，還會引起神經(jīng)病理性疼痛，急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病程小于1月的神經(jīng)病理性痛,多表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣疼痛，伴皮膚蟻行感，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)阻滯現(xiàn)已成為治療HZ的主要治療方式并且治療效果比較理想[4]。近些年隨著超聲的發(fā)展，超聲引導下的神經(jīng)阻滯變得精準、安全、有效，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯對可用于胸背部急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療[6]。由于急性期帶狀皰疹會引起劇烈疼痛，使患者難以忍受,長期疼痛的患者也易造成相關心理問題[7],所以給予患者疼痛護理顯得尤為重要，隨著護理相關知識的更新以及護理技術的不斷完善，護理對于帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者的治療與恢復起著積極重要的作用[8]。急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛應在早期給予治療與護理，避免其發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。本研究擬探討疼痛護理與常規(guī)護理對超聲引導下胸椎旁阻滯治療老年人急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)過本院倫理委員會同意，所有受試者簽署知情同意書。選擇2017年1月-2019年1個月我科確診并收住入院的胸背部帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人60例。按照隨機數(shù)字表法分為干預組（U組）和對照組（C組），U組采用超聲引導下胸椎旁阻滯+常規(guī)護理+疼痛護理，C組采用超聲引導下胸椎旁阻滯+常規(guī)護理，每組30例。

納入標準：⑴病史<1個月，皰疹區(qū)創(chuàng)面已修復；⑵視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)>6分，睡眠質(zhì)量評分（quality of sleep,QS）<2 分；⑶病變部位T2-10神經(jīng)支配區(qū)域。

剔除標準：⑴合并嚴重的心腦肝肺腎功能障礙；⑵并發(fā)穿刺局部或全身性感染；⑶出凝血功能異常;⑷存在精神疾病及智力障礙者。

1.2 治療方式

1.2.1基礎藥物治療 根據(jù)帶狀皰疹中國專家共識[9]所有病人均靜脈滴注牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）（7.2 IU，1 次/d）、彌可保（0.5mg，1次/d）共14d。輔以口服伐昔洛韋（每次 0.5 g，3 次/d，共 7d）、普瑞巴林（75mg,2 次/d），曲馬多（50 mg,2次/d）維持4周后緩慢減量。

1.2.2 阻滯治療 連接心電監(jiān)護，所有病人采取超聲引導下胸椎旁阻滯，具體操作：根據(jù)皰疹皮損區(qū)定位支配神經(jīng)，病人取俯臥位，采用飛利浦彩超iU Elite超聲診斷系統(tǒng)高頻探頭(5-12 MHz)，探頭套以無菌貼膜，背部皮膚消毒，首先探頭矢狀位放置于胸椎棘突定位標記擬穿刺的胸椎節(jié)段，利用旁矢狀切面計算橫突長度，鑒別肋骨和胸膜，旋轉(zhuǎn)探頭平行于肋間隙，即可定位胸椎旁間隙，采用平面內(nèi)技術穿刺，回抽無血和氣后每個間隙注入鎮(zhèn)痛藥液5ml，注射鎮(zhèn)痛藥液配方:[復方倍他米松注射液(得寶松)1ml+維生素B62ml+維生素B121ml+2%利多卡因注射液4 ml+氯化鈉注射液 12ml,共20ml]。注藥后可見胸膜附近液性暗區(qū)，治療后給予輸液貼覆蓋。

1.2.3 護理 C組：采取常規(guī)護理,入院后介紹本院環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生、責任護士，向患者講解在治療期間的有關注意事項及健康教育，并糾正患者錯誤認知;觀察患者的病情發(fā)展情況;每天做好患者的晨、晚間護理,衣被、床單位的處理。勤修剪指、趾甲,保持良好的衛(wèi)生狀況;提醒患者按時應用鎮(zhèn)痛藥等。

U組在常規(guī)護理的基礎上加用疼痛護理，具體如下:(1)保持患痛區(qū)域的清潔，穿寬松內(nèi)衣，寬體病號服，防止衣服摩擦加重疼痛，保持床單位清潔，避免局部皮膚未愈處繼發(fā)感染。(2)測量生命體征的同時需要詳細詢問疼痛病史，了解與疼痛相關的各項信息（例如疼痛性質(zhì)、時間、部位等），完善入院及疼痛護理病歷，并根據(jù)疼痛程度隨時觀察疼痛發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況，及時進行疼痛評分記錄。(3)治療期間指導患者禁吃辛辣刺激食物，不吃海鮮，蛋類，魚類，牛羊肉，以及煎炒上火食物，以富含優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的清淡飲食為主，多吃蔬菜水果，補充維生素。(4)遵醫(yī)囑及時留取各種化驗標本并送檢。(5)遵醫(yī)囑進行藥物治療，針對鎮(zhèn)痛藥物的服用及滴定要求做好患者的用藥指導并做好藥物不良反應的觀察與預防。(6)有創(chuàng)治療后密切觀察患者的 T、P、R、Bp，疼痛評分，責任神經(jīng)支配區(qū)域的情況，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。(7)觀察傷口情況，及時換藥，必要時遵醫(yī)囑輸注抗菌素，預防感染。(8)患者出院時給予出院指導，需定期復查者，告知患者復查時間。(9)指導患者在治療和康復期間加強休息，不宜過多進行活動，不宜大量出汗，需要循序漸進地增加活動量，堅持運動，提高機體免疫力。⑽保持良好的生活習慣和愉快的心情，保證充足的睡眠,增加營養(yǎng)的同時根據(jù)自身情況適當加強運動，勞逸結(jié)合，增強體質(zhì)，避免勞累、著涼。⑾帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛程度和性質(zhì)比較特殊，患者常常伴有恐懼、緊張、失望等情緒，在治療的同時還需要采用安慰，鼓勵，啟發(fā)，疏導暗示等心理治療方法，消除患者不良心理反應，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 療效評價 兩組病人分別在治療護理前及1周后進行VAS評分、QS評分、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分。

1.3.1 VAS判斷標準 采用VAS判斷疼痛程度:0分為完全無痛；1-3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4-6分:中度疼痛，影響工作，不影響生活；7-10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，由病人根據(jù)自身疼痛程度自行選定。

1.3.2 QS判斷標準 采用QS判斷睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量評分采用向患者提問“你昨晚睡得如何?”的方式進行評定，0表示很差，1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好。

1.3.3 SAS判斷標準 采用SAS評分判斷患者焦慮程度:有15個正向評分、5個反向評分，20個項得分相加得到粗分,乘以系數(shù)1.25后取整數(shù)部分即標準分。SAS以50分為分界值,50-59分為輕度焦慮,60-69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮。

1.3.4 SDS判斷標準 采用SDS評分判斷患者抑郁程度：將20個項目的各個得分相加，即得粗分。標準分等于粗分乘以1.25后的整數(shù)部分?？偞址值恼Ｉ舷逓?1分，標準總分為53分。53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計處理軟件進行分析。計量資料以平均值±標準差表示，完全隨機設計的兩組均數(shù)的比較采用成組t檢驗，治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組病人在性別、年齡、病程及疼痛護理干預前的 VAS、QS、SAS、SDS 評分進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(n=30,±s)

表1 兩組病人一般資料比較(n=30,±s)

組別 平均年齡（歲） 性別（男/女） 病程（天） VAS UC t/χ2 P 71.37±8.66 71.57±7.41 0.096 0.924 21/9 16/14 1.763 0.184 12.50±4.07 12.57±2.60 0.076 0.940 6.70±0.84 6.77±0.90 0.298 0.767 QS 0.67±0.48 0.67±0.48-1 SAS SDS 57.40±4.15 56.77±3.40 0.603 0.549 57.67±4.03 58.63±3.77 0.959 0.341

2.2 兩組患者治療護理后疼痛程度的差異 治療護理后兩組的VAS較治療護理前都有明顯的下降，且治療后U組每個觀察時間點的VAS較C組都有明顯的降低(P<0.01,見表2）。

表2 兩組病人治療護理前后的VAS比較(n=30,±s)

表2 兩組病人治療護理前后的VAS比較(n=30,±s)

組別 護理前 護理后UC tP 6.70±0.84 6.77±0.90 0.298 0.767 1.47±0.51 2.47±0.63 6.779<0.01

2.3 兩組患者治療護理后QS的差異 治療護理后兩組的QS較治療護理前都有明顯的升高，且治療后U組每個觀察時間點的QS較C組都有明顯的升高(P<0.01,見表3）。

表3 兩組病人治療護理前后的QS比較(n=30,±s)

表3 兩組病人治療護理前后的QS比較(n=30,±s)

組別 護理前 護理后UC tP 0.67±0.48 0.67±0.48-1 2.53±0.51 2.00±0.59 3.764<0.01

2.4 兩組患者治療護理后SAS的差異 治療護理后兩組的SAS較治療護理前都有明顯的下降，且治療后U組每個觀察時間點的SAS較C組都有明顯的下降(P<0.01,見表4）。

表4 兩組病人治療護理前后的SAS比較(n=30,±s)

表4 兩組病人治療護理前后的SAS比較(n=30,±s)

組別 護理前 護理后UC tP 57.40±4.15 56.77±3.40 0.603 0.549 43.27±1.87 47.33±1.88 8.387<0.01

2.5 兩組患者治療護理后SDS的差異 治療護理后兩組的SDS較治療護理前都有明顯的下降，且治療后U組每個觀察時間點的SDS較C組都有明顯的下降(P<0.01,見表5）。

3 討論

表5 兩組病人治療護理前后的SDS比較(n=30,±s)

表5 兩組病人治療護理前后的SDS比較(n=30,±s)

組別 護理前 護理后UC tP 57.67±4.03 58.63±3.77 0.959 0.341 44.20±1.95 47.53±3.66 4.396<0.01

隨著人口老齡化，HZ的發(fā)病率正逐漸提高，急性期HZ往往伴有帶狀皰疹性神經(jīng)痛且疼痛時間遠遠超過皮疹愈合時間，由于其疼痛程度劇烈，發(fā)作頻率高，影響患者夜間睡眠，嚴重影響患者的生活重量，給患者以及社會造成了巨大的生活以及經(jīng)濟負擔[10]。目前對于急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療以及護理目標為盡早控制疼痛，改善并提高患者的睡眠及生活質(zhì)量，緩解患者心理及情感障礙[11]。傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯由于依靠解剖知識進行穿刺，存在氣胸、血管神經(jīng)損傷和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的風險[12],超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯，可觀察針頭穿刺路徑以及穿刺位置，具有安全、有效、精確的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[13]。超聲引導下的神經(jīng)阻滯已成為一種治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛趨勢。

急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛應盡早治療，避免如帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (Postherpetic Neuralgia,PHN)等并發(fā)癥的發(fā)生。對于急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療，需要患者、醫(yī)生、護士的共同參與，護理是治療HZ及帶狀皰疹性神經(jīng)痛不可或缺的一部分。由于帶狀皰疹性神經(jīng)痛的特殊性，需要針對性更強的護理方式，疼痛護理對急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療有較好的效果。本研究顯示，U組與C組相比，在常規(guī)護理的基礎上采用了疼痛護理，U組 VAS 評分 (1.47±0.51)、SAS 評分 (43.27±1.87)、SDS評分(44.20±1.95)均低于C組VAS評分(2.47±0.63)、SAS 評分 (47.33±1.88)、SDS 評分 (47.53±3.66)，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，U組QS評分(2.53±0.51)高于 C 組 QS 評分(2.00±0.59)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本組資料證明疼痛護理對于急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療有效且優(yōu)于常規(guī)護理，可明顯改善患者的焦慮、抑郁程度以及患者的生活質(zhì)量。方曉紅等[14]研究顯示，將兩組帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者分別給予常規(guī)護理和疼痛護理，將疼痛護理組的VAS評分與常規(guī)護理組的VAS評分進行比較，疼痛護理組的VAS評分低于常規(guī)護理組的VAS評分。郭愛芹[15]的研究顯示疼痛護理與常規(guī)護理相比可明顯降低帶狀皰疹性神經(jīng)痛的患者SAS與SDS評分，改善患者的心理情況。兩項研究的結(jié)果皆與本研究結(jié)果相近。疼痛護理與常規(guī)護理相比，對患者疼痛相關情況處理更加具有針對性，對患者的疼痛程度、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量等相關情況的監(jiān)測更加密切，疼痛護理對帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者的護理更加全面，使患者持良好的生活習慣和愉快的心情，同時又可已得到更好的治療效果的同時。

臨床工作中，護士與患者接觸最為頻繁，故疼痛護理對于患者的治療起著重要的作用。疼痛護理主要包括對患者的健康教育，對患者疼痛程度及并發(fā)癥的評估，對患者用藥的指導，緩解患者疾病相關的心理障礙以及對患者病房環(huán)境進行干預。護士對患者進行傷口護理的教育，這對于預防細菌感染和減少病毒向易感個體的傳播很重要，同時對患者講解治療過程中的相關事宜，可減輕患者的焦慮及緊張的情況，提高患者的依從性，使患者對疾病以及治療過程有充分的認知。魏建梅[16]的研究顯示，心理干預對帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療可緩解患者的焦慮感，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者疼痛感。在患者住院過程中每天應進行隨訪，以便評估患者的病變情況，疼痛程度及制定相關疼痛管理策略。Hawksley[17]的研究顯示,在疼痛護理的過程中，護士還可以幫助患者建立自我管理計劃，可以幫助患者學習一般的自我護理技能，使得患者能夠管理自身的慢性疾病。護士可以很好地促進自我護理技能的發(fā)展，幫助患者減輕痛苦。

本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪周期較短，沒有對患者進行長期的隨訪而且?guī)畎捳罹哂幸欢ǖ淖杂裕瑫ρ芯拷Y(jié)果有所影響。疼痛護理干預對超聲引導下胸椎旁阻滯治療老年人急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療具有良好的效果，可明顯減輕患者疼痛程度，改善患者的生活質(zhì)量，緩解患者的心理障礙，值得在臨床中推廣。