周翔 ，周于凡 ，黎琴

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院，1.神經(jīng)外科；2.老年內(nèi)科，撫州 344000）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，本病起病急，患者病情發(fā)展快，且疾病致殘率、致死率非常高，對(duì)患者生命安全威脅較大。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，基底節(jié)區(qū)出血患者病情最為嚴(yán)重，常規(guī)手術(shù)治療效果并不理想，患者死亡率非常高。近年來(lái)臨床中微創(chuàng)手術(shù)治療發(fā)展逐漸成熟，微創(chuàng)軟通道手術(shù)治療在本病中具有較大的優(yōu)勢(shì)，其能夠有效清除血腫組織，且其手術(shù)治療創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)速度更快[1]。但此種手術(shù)成功的基礎(chǔ)為手術(shù)定位，若不能準(zhǔn)確的定位病灶則無(wú)法保證手術(shù)效果。CT定位是既往臨床中采用的手術(shù)定位方式，3D-Slicer輔助定位是一種新的定位手段，其能夠通過(guò)腦血腫中心靶點(diǎn)體表投影的方式進(jìn)行定位。本研究旨在觀察3D-Slicer輔助定位手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院80例高血壓腦出血患者為調(diào)查樣本，本次研究時(shí)間為2019年4月-2020年4月。 對(duì)照組：患者年齡平均（54.3±11.2）歲，男21 例，女 19 例，患者腦出血量平均（53.8±13.4）ml。觀察組：患者年齡平均（55.2±11.5）歲，男 22 例，女18 例，患者腦出血量平均（54.2±13.8）ml。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合第四屆腦血管會(huì)議制定的高血壓腦出血相關(guān)診斷；患者為非創(chuàng)傷性腦出血；患者無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形表現(xiàn)；患者無(wú)腦疝；患者入院后通過(guò)CT明確診斷；患者符合手術(shù)指征；患者腦出血量超過(guò)30ml但低于 70ml。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在腦外傷；患者顱內(nèi)血管畸形；患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物；患者合并多種基礎(chǔ)疾?。换颊咭庾R(shí)不清；患者存在多種免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 3D-Slicer輔助定位：采用3D-Slicer軟件輔助手術(shù)治療，所有患者入院后均接受CT掃描，并保存相關(guān)數(shù)據(jù)。將CT檢查相關(guān)數(shù)據(jù)輸入3D-Slicer軟件中，對(duì)所保存的數(shù)據(jù)、圖像進(jìn)行調(diào)整，而后運(yùn)行相關(guān)模塊，并利用Threshold Range模塊實(shí)現(xiàn)顱骨、血腫獨(dú)立顯影，建立顱骨、血腫三維模型，計(jì)算血腫中心到中線的距離，并在血腫遠(yuǎn)端作靶點(diǎn)確定手術(shù)入路點(diǎn)，并測(cè)算血腫的范圍，設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，而后保存相關(guān)圖像，將其輸入手機(jī)軟件中，打開(kāi)相關(guān)頭骨、血腫圖像，并聯(lián)合虛擬三維模型圖像，并在手機(jī)屏幕的監(jiān)視下進(jìn)行投影。

CT定位：患者入院后完成CT掃描，在CT平面導(dǎo)向下根據(jù)患者具體情況選擇最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量血腫最大層面與眶耳線距離，并標(biāo)記腦血腫中心靶點(diǎn)體表投影，并設(shè)計(jì)穿刺路徑、計(jì)算穿刺深度。

微創(chuàng)軟通道引流：患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后用弧形鏟鏟開(kāi)穿刺部位顱骨,固定穿刺點(diǎn)頭皮，避免滑動(dòng)，用骨鉆鉆直徑約5mm的孔，清理顱骨碎屑后安放顱骨鎖骨器。采用硬腦膜穿刺針刺破硬膜，而后擴(kuò)大腦皮層通道，緩慢置入引流管道,根據(jù)預(yù)設(shè)路徑和深度置入到指定位置后退出針芯，輕微會(huì)抽后可見(jiàn)暗紅色液體和血凝塊者視為穿刺成功。穿刺成功者在引流管前后各縫合1針，將引流管固定后連接三通和負(fù)壓防逆流引流袋。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后再出血以及其他并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后血腫清除量。對(duì)兩組患者治療前后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)損傷程度,量表總分42分，分?jǐn)?shù)越高患者腦卒中程度越嚴(yán)重；采用ADL量表評(píng)估患者生活自理能力，量表總分100分，20分以下為生活不能自理；25-45分為大部分依賴；50-70分為中度依賴；75-95分為輕度依賴；100分為獨(dú)立。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)估患者昏迷狀況，15分為正常、12-14分為輕度昏迷、9-11分為中度昏迷、8分以下重度昏迷。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)一般情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t為檢驗(yàn)值；計(jì)數(shù)資料采用%表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 觀察組患者再出血、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組術(shù)后血腫清除量比較 術(shù)后24h、術(shù)后第3d觀察組患者血腫清除量明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）；術(shù)后第5d兩組患者血腫清除量無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后血腫清除量統(tǒng)計(jì)(±s)（ml）

表2 患者術(shù)后血腫清除量統(tǒng)計(jì)(±s)（ml）

組別 術(shù)后24h 術(shù)后3d 術(shù)后第5d對(duì)照組觀察組t P 66.5±11.7 75.3±12.6 3.23 0.00 84.6±12.4 95.8±9.4 4.55 0.00 96.5±4.3 97.2±5.4 0.64 0.52

2.3 兩組患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能比較 兩組患者治療前神經(jīng)損傷、生活自理能力、格拉斯哥昏迷評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）；治療后觀察組患者神經(jīng)損傷、生活自理能力、格拉斯哥昏迷評(píng)分下降程度高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能比較

2.4 兩組其他手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組成功穿刺到預(yù)設(shè)位置的人數(shù)高于對(duì)照組，觀察組患者拔管時(shí)間、尿激酶沖洗次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

表4 兩組其他手術(shù)指標(biāo)比較

高血壓是臨床中常見(jiàn)的慢性病,高血壓腦出血是高血壓患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊邫C(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，血管內(nèi)皮功能受損失，導(dǎo)致血管脆性增加，引發(fā)疾病。本病在中老年人群中發(fā)病率更高，且隨著我國(guó)老齡化的加劇，本病發(fā)生率逐漸升高，不僅威脅患者生命安全，也給患者家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[3]。本病在臨床中無(wú)法通過(guò)藥物治療改善病情，因此多手術(shù)的方式進(jìn)行治療，既往臨床中采用開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療，但開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。小骨窗手術(shù)治療雖然能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但小骨窗手術(shù)治療操作空間有限，且在深部活動(dòng)性出血患者中治療難度較大，需要擴(kuò)大骨窗，因此仍需要采用開(kāi)顱手術(shù)治療,非常不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展不斷成熟，神經(jīng)外科內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)用率逐漸提升。但此種手術(shù)治療需要建立透明工作鞘至血腫中心底部，因此會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)容物增大10ml左右，且會(huì)增加顱內(nèi)壓力，加重患者術(shù)后水腫癥狀，因此也不利于患者病情康復(fù)[5]。軟通道置管外引流手術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，此種方式所產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷小，患者手術(shù)治療創(chuàng)傷小，且此種方式在局麻下開(kāi)展手術(shù)治療，在心肺功能低下、體弱的患者中更為適用[6]。種手術(shù)方式術(shù)中出血量極少，且術(shù)后配合尿激酶沖洗、體位引流能夠在短時(shí)間內(nèi)徹底清除血腫，提升患者手術(shù)治療成功率。但此種手術(shù)治療為盲穿，因此術(shù)前精準(zhǔn)定位血腫中心是保證手術(shù)穿刺成功的基礎(chǔ)。

CT穿刺能夠通過(guò)CT測(cè)量中線以及血腫最大層面的距離，并能夠在患者入院時(shí)完成患者疾病檢查，明確患者病變情況，測(cè)量血腫范圍。但在CT檢查過(guò)程中很難嚴(yán)格按照中線掃描，在實(shí)際定位過(guò)程中主要參照CT中同側(cè)外耳道平面與血腫最大層面之間的距離進(jìn)行定位，確定相關(guān)數(shù)據(jù)后按照一定的比例進(jìn)行換算，其中人為因素較多，因此誤差較大，對(duì)手術(shù)治療影響較大[7]。

3D-Slicer是一種三維重建軟件，隨著信息科技的發(fā)展，其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸純熟。3DSlicer能夠針對(duì)深部腦血腫情況進(jìn)行重建，并能夠?yàn)榛颊呤中g(shù)提供客觀、準(zhǔn)確的定位和指導(dǎo)[8]。其在圖像重建后能夠?qū)⑾嚓P(guān)信息傳輸?shù)绞謾C(jī)中，利用CT掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，操作簡(jiǎn)便且能夠在短時(shí)間內(nèi)完成三維重建，并能夠完整展現(xiàn)血腫形態(tài)、位置，對(duì)患者手術(shù)路徑的選擇更為有利，其定位準(zhǔn)確點(diǎn)更高，且不需要投影儀，更適合臨床操作。相比于CT定位[9,10]，此種方式的準(zhǔn)確度更高，并能夠通過(guò)三維重建的方式全面觀察患者血腫周?chē)∽兦闆r，確定血腫中心靶點(diǎn)與其他部位的距離，選擇最短穿刺路徑進(jìn)行操作，提升手術(shù)操作精準(zhǔn)度。

在本次研究結(jié)果中可見(jiàn)，對(duì)照組患者成功穿刺到預(yù)設(shè)位置的人數(shù)低于觀察組，觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者拔管時(shí)間、尿激酶沖洗次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組。采用3D-Slicer輔助定位能夠提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，進(jìn)而能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免不必要的損傷產(chǎn)生，對(duì)患者手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)更為有利。觀察組患者術(shù)后神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況也更為理想。在表2中可見(jiàn)，觀察組患者術(shù)后24h、術(shù)后3d血腫清除量明顯高于對(duì)照組，證明患者血腫清除速度更快，進(jìn)而證明了3D-Slicer輔助定位能夠有效彌補(bǔ)CT定位的不足，進(jìn)而能夠提升患者治療效果。

總的來(lái)說(shuō)，3D-Slicer輔助定位能夠提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，引流更徹底，患者術(shù)后康復(fù)更快,是一種更有效的輔助定位方式，值得推廣。