方建喜 ，袁饒饒 ，杜榮 ，何明球 ，姚輝 ，程世奇

（1.江西省貴溪市人民醫(yī)院，鷹潭 335400，2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330006，3.南昌縣人民醫(yī)院，南昌 330200）

腦出血是一種神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，尤其好發(fā)于伴有高血壓的中老年患者，其具有死亡率高、病情兇險(xiǎn)、起病急等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。高血壓腦出血大部分發(fā)生基底節(jié)腦出血，當(dāng)前主要治療方法有去骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除等方式[2]，但目前療效均不理想。目前穿刺引流是被國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的一種術(shù)式，其難度主要在于怎樣精準(zhǔn)定位。本研究擬比較3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)和開顱血腫清除術(shù)對(duì)腦出血治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年10月我院收治的60例高血壓腦出血患者為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組（30例）、對(duì)照組（30例）。對(duì)照組中男 18例，女 12例；年齡 30-81(55.6±2.3)歲；出血量31-84(57.5±8.8)ml。觀察組中男19例，女11例；年齡 32-82(55.4±2.4)歲；出血量 32-85(58.5±8.5)ml。比較兩組患者的出血量、年齡、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。本次研究的開展已征得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴幕上腦內(nèi)血腫；⑵出血量在30-65ml；⑶既往均有高血壓病史;⑷無(wú)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的患者；⑸對(duì)本次調(diào)查知情，簽署調(diào)查知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重精神功能異常者；伴肝腎等嚴(yán)重臟器功能異常者；伴手術(shù)禁忌者。

1.2 方法 對(duì)照組（開顱血腫清除術(shù)）：對(duì)患者實(shí)施去骨瓣開顱術(shù)，實(shí)施血腫清除術(shù)，予全身麻醉。根據(jù)血腫位置設(shè)計(jì)皮瓣，逐層切開頭皮，掀開皮瓣，銑刀銑下骨瓣，懸吊硬膜，放射狀剪開硬膜，盡量避開患者腦皮層功能區(qū)，在距血腫腔垂直距離最近的位置切開一約2cm長(zhǎng)皮層造瘺口，進(jìn)入血腫腔后用吸引器吸除血塊并充分止血，縫合硬腦膜，留置引流管于硬膜外，逐層縫合頭皮并固定引流管，接引流袋結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)血腫清除情況，術(shù)后第2d再次復(fù)查頭顱CT，如顱內(nèi)血腫量明顯減少，拔除引流管,手術(shù)后予以預(yù)防感染、止血及控制血壓等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

觀察組（3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)）：將患者術(shù)前CT資料導(dǎo)入3D Slicer進(jìn)行血腫三維重建并根據(jù)血腫位置設(shè)計(jì)最佳穿刺入徑并計(jì)算穿刺角度，再利用虛擬增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)投影技術(shù)投射至患者頭顱，勾畫出患者穿刺部位并做好標(biāo)記。局部頭皮浸潤(rùn)麻醉，使用錐顱器錐透顱骨，刺破硬腦膜，然后按3D Slicer軟件計(jì)算的角度將14號(hào)的帶有針芯硅膠管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入血腫腔靶點(diǎn)位置時(shí)，拔除針芯，見(jiàn)引流管內(nèi)有暗紅色血液流出，再用5ml空注射器緩慢抽吸部分暗紅色血液，縫合頭皮并固定引流管，接引流袋引流。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)引流管的位置及血腫引流情況，術(shù)后6h向引流管注入2-3萬(wàn)U的尿激酶行血腫液化，然后關(guān)閉引流管，在1h之后開放引流管，2次/d。手術(shù)后第3d及第5d復(fù)查頭顱CT，對(duì)尿激酶溶解治療效果最佳期進(jìn)行判斷，如顱內(nèi)血腫明顯減少至可控范圍，可拔除引流管，手術(shù)后對(duì)患者的引流情況進(jìn)行全面觀察,同時(shí)還予以預(yù)防感染、止血及控制血壓等治療,并監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴神經(jīng)功能缺損評(píng)分：使用NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損）對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行判斷，其評(píng)分內(nèi)容包括：步行能力、四肢肌力、語(yǔ)言、意識(shí)等，總分為30分。分?jǐn)?shù)高，代表患者的神經(jīng)缺損情況更嚴(yán)重。⑵并發(fā)癥發(fā)生情況：肺栓塞、下肢深靜脈血栓、肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用版本為的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率10%低于對(duì)照組30%,差異明顯,P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 手術(shù)前觀察組、對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，P＞0.05；手術(shù)后觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05。 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評(píng)分(±s)

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評(píng)分(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)前（分） 手術(shù)后（分）對(duì)照組觀察組30 30 t P--22.94±1.33 22.25±1.53 0.000 1.000 16.37±0.67 12.25±0.83 21.156 0.000

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

病例數(shù) 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間(h)對(duì)照組觀察組30 30 17.33±6.09 13.67±5.11 5.1±0.81 2.1±1.16

圖4 術(shù)前、術(shù)后CT及3D Slicer血腫重建

近些年來(lái)，高血壓腦出血發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，腦出血具有高致率、高死亡率的特點(diǎn)，并且給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3,4]。目前高血壓腦出血的手術(shù)治療方式尚存爭(zhēng)議。開顱血腫清除術(shù)是高血壓腦出血常用的手術(shù)方式，但是該種手術(shù)方式創(chuàng)傷比較大，在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)對(duì)皮層功能造成損傷，對(duì)患者造成再次腦損傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定影響[5]。軟通道鉆孔引流術(shù)可減少對(duì)腦組織損傷，操作簡(jiǎn)單。但鉆孔引流定位精確性差，若術(shù)中穿刺位置不理想，則需要多次調(diào)整穿刺角度，造成繼發(fā)腦組織損傷，并可能損傷血管造成大出血，導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開顱[6]。

3D Slicer軟件是一個(gè)用于醫(yī)學(xué)圖像信息學(xué)，圖像后處理和三維可視化的開源軟件平臺(tái)，近些年在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于腦腫瘤，腦出血等疾病術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)[7]。3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)為近幾年治療腦出血疾病的新型治療方式，該種治療方法的定位迅速，并且根據(jù)血腫位置避開重要的功能區(qū)和大血管、靜脈竇，個(gè)性化設(shè)置最佳穿刺入徑，并精準(zhǔn)穿刺進(jìn)入血腫中心，術(shù)中吸出部分血腫降低顱內(nèi)壓并留置引流管于血腫中心，術(shù)后可將不易吸出的血腫通過(guò)引流管分次注入尿激酶，從而液化血腫并將其從引流管引出[6-9]。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，該術(shù)式相比于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)操作更加簡(jiǎn)單且靈活，較傳統(tǒng)軟通道穿刺成功率更高且更精準(zhǔn)，對(duì)患者腦組織損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，相關(guān)住院費(fèi)用也較低，并且提高了患者的預(yù)后，與前面研究結(jié)果相似。3D Slicer是開源軟件，對(duì)設(shè)備要求低，且操作簡(jiǎn)單，較費(fèi)用昂貴的神經(jīng)導(dǎo)航具有一定優(yōu)勢(shì)，有利于基層醫(yī)院開展工作[10]。朱世佳等指出錐顱穿刺術(shù)相比于開顱血腫清除術(shù)患者，明顯患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，并明顯降低術(shù)后患者的NIHSS評(píng)分。錐顱穿刺術(shù)可手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，也能改善患者神經(jīng)功能。精準(zhǔn)定位的錐顱穿刺術(shù)可以避免血腫腔壁由于遭受損傷出現(xiàn)再次出血的情況[11]。本研究中，予以觀察組患者3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)，對(duì)照組患者開顱血腫清除術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前觀察組、對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，P＞0.05；手術(shù)后觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，與前面研究結(jié)果相似。此結(jié)果說(shuō)明，在高血壓腦出血治療中，相比于開顱血腫清除術(shù)，3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能及預(yù)后。此外，3D Slicer輔助下的錐顱穿刺術(shù)較普通CT定位穿刺準(zhǔn)確性高，并有效避開功能區(qū)個(gè)性化設(shè)計(jì)穿刺入徑，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，是一種較為理想的輔助定位方法。

綜上所述，傳統(tǒng)的開顱治療腦出血手術(shù)方式，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并因顱骨缺失易產(chǎn)生其他并發(fā)癥而需再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)，患者花費(fèi)高。目前3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)成為了臨床治療高血壓腦出血的主要手段之一，其優(yōu)勢(shì)在于可以對(duì)設(shè)備要求不高，縮短手術(shù)治療時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生存及預(yù)后，尤其對(duì)條件欠缺的基層醫(yī)院有重要的推廣價(jià)值。