張文圣 ，陶瑾 ，鄧新喜 ，盧依剛 ，李勛鋼 ，萬(wàn)濱 ，張卓

（1.江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，九江 332100；2.江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，九江 332100）

遺尿癥(nocturnal enuresis，NE)在兒童中的發(fā)病率較高，研究顯示我國(guó)兒童的發(fā)病率為4%-9%[1]。目前我國(guó)兒童NE疾病管理協(xié)作組采用美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版[2]的定義為：大于5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿,并持續(xù)3個(gè)月以上患兒。原發(fā)性單癥狀夜間遺尿癥(primary monosymptomatic nocturnal enuresis,PMNE)是指患兒白天排尿正常，僅僅只在夜間發(fā)生不自主排尿現(xiàn)象，同時(shí)其泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能均正常。目前對(duì)PMNE的主要治療分為藥物治療和行為治療。主要的治療藥物包括醋酸去氨加壓素(desmopressin acetate，DDAVP)為主的三環(huán)類抗抑郁藥，以DDAVP的臨床療效最為可靠，其為治療PMNE的首選藥物，并且國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)將DDAVP聯(lián)合遺尿報(bào)警器作為一線治療方案[3]。

目前多認(rèn)為小兒遺尿癥的發(fā)生與膀胱功能障礙、遺傳因素、抗利尿激素分泌異常、睡眠障礙以及心理因素、神經(jīng)發(fā)育未成熟等因素相關(guān)[4]。遺尿癥會(huì)對(duì)患者的自信心、心理、社交能力、學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)斐上麡O的影響，青少年時(shí)期的遺尿癥影響更甚，因此青少年遺尿癥患者需要積極治療，但是這個(gè)時(shí)期的遺尿癥是比較頑固的。然而很多因素影響藥物治療效果，故本文旨在研究吸煙暴露對(duì)治療PMNE的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)從我院2017年8月-2019年10月期間收治的88例原發(fā)性單癥狀性夜間遺尿癥患兒，分為吸煙暴露組和非吸煙暴露組。原發(fā)性單癥狀性夜間遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大于5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上患兒；同時(shí)其泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能均正常。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥5歲；⑵遺尿≥2次/周，病程時(shí)間≥3個(gè)月；⑶排除慢性腎功能衰竭、癲癇、糖尿病、尿崩癥、尿路感染等疾病而引發(fā)的繼發(fā)性遺尿癥；⑷患兒主要監(jiān)護(hù)人均知曉此次診治方案，并自愿簽字確認(rèn)；⑸病歷資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長(zhǎng)時(shí)間接受抗生素治療者；⑵造血系統(tǒng)、肝腎、心等器官功能異常者；⑶精神異常者；⑷無(wú)法合作治療者；⑸對(duì)本次使用藥物過敏或禁忌癥者；(6)無(wú)法按照醫(yī)囑和規(guī)定用藥者；(7)中途退出的研究者。

1.3 方法 回顧分析患兒病歷資料，調(diào)查整理其患兒年齡，性別，主要監(jiān)護(hù)人年齡，疾病嚴(yán)重程度，是否合并打鼾，是否行扁桃體切除術(shù)，是否有遺尿家族史，體重，升高，主要監(jiān)護(hù)人教育程度及治療效果等狀況，并整理分析。所有患兒使用醋酸去氨加壓素治療3個(gè)月，口服醋酸去氨加壓素片（生產(chǎn)廠家：輝凌國(guó)際制藥（瑞士）有限公司；規(guī)格:0.1mg/片，30 片/瓶）0.2 mg/次,每日 1 次,睡前 1h 服用。

1.4 效果評(píng)估 疾病嚴(yán)重程度分類：輕度夜間遺尿癥是指尿床2-3次/周，中度夜間遺尿癥是指尿床3-5次/周，重度夜間遺尿癥是指尿床大于5次/周。治療效果分類：完全緩解是指100%無(wú)尿床，部分緩解是指無(wú)尿床發(fā)生率為50%-99%，未緩解是指無(wú)尿床發(fā)生率小于49%。BMI法 (推薦采用國(guó)際通用的兒童肥胖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn))體重指數(shù)BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方，即kg/m2。小兒體重超過同性別同身高正常兒均值20%以上者便診斷為肥胖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(百分率)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的基本資料 本研究一共納入88例患兒,男性患兒 62例（70.5%）,女性患兒 26例（29.5%）。吸煙暴露組45例(51.1%),非吸煙暴露組43例（48.9%）。吸煙暴露組年齡 8.37 歲（8.37±2.12）歲，非吸煙暴露組年齡7.56歲（7.56±2.10）歲,兩組中疾病為重度的患兒為62例,占總?cè)藬?shù)的70.5%,直系親屬中至少一位成員有遺尿的41例，占比46.6%。肥胖21例（23.9%）。伴有打鼾21例（23.9%）。行扁桃體切除術(shù)的8例(9.1%)。主要監(jiān)護(hù)人的年齡分別為[(45.3±3.46)歲和(41.73±4.02)歲]。主要監(jiān)護(hù)人的教育程度,文盲24例,初中16例,高中22例,大學(xué)26例。

2.2 吸煙暴露的情況 45例患者發(fā)生吸煙暴露。33例家中一人吸煙，12例家中兩人吸煙。而26例在患兒活動(dòng)區(qū)以外的地方吸煙，19例在兒童活動(dòng)區(qū)吸煙。每天吸煙(21.8±2.3)支。吸煙暴露組和非吸煙暴露組兩組的患兒年齡，性別，疾病嚴(yán)重程度，主要監(jiān)護(hù)人年齡，主要監(jiān)護(hù)人教育程度，是否合并打鼾，是否有扁桃體切除手術(shù)等臨床數(shù)據(jù)兩組間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 吸煙暴露組與非吸煙暴露組基本臨床資料n(%)

2.3 治療效果評(píng)估 共計(jì)13例患兒對(duì)治療未見緩解，20例部分緩解，55例完全緩解。在不同年齡，性別，是否肥胖，是否行扁桃體手術(shù)，是否有家族史以及主要監(jiān)護(hù)人年齡和教育程度中，兩組治療效果未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，對(duì)于中重度遺尿癥的患兒，30例完全緩解，20部分緩解，13例未緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙暴露組中對(duì)治療后未緩解的發(fā)生率更加明顯 （23例完全緩解，12例部分緩解，10例未緩解），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（見表2）。重度遺尿癥的治療失敗率明顯高于中度遺尿癥，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在患兒主要活動(dòng)區(qū)吸煙的治療失敗率明顯高于患兒非主要活動(dòng)區(qū)吸煙，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療效果的臨床資料n(%)

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通過單變量風(fēng)險(xiǎn)因素分析，嚴(yán)重程度和吸煙暴露與治療失敗率有明顯相關(guān)性（OR=0.287，95%CI:0.079-0.963，P=0.058， 和 OR=2.301，95%CI:0.281-0.587，P=0.028）。 其他年齡，性別，是否肥胖，家族史，是否在患兒主要活動(dòng)區(qū)吸煙與治療失敗沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。對(duì)疾病嚴(yán)重程度和吸煙暴露兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多變量分析 （表4），發(fā)現(xiàn)僅僅只有吸煙暴露作為治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）（表 5）。

表3 單變量回歸分析評(píng)估治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素

表4 多變量回歸分析評(píng)估治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素

表5 評(píng)估治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討論

遺尿癥是一種發(fā)生在夜間或睡覺時(shí)間段的尿失禁，中國(guó)人將其稱為尿床。正常幼兒對(duì)排尿控制的發(fā)育分為兩個(gè)階段，膀胱控尿不能和膀胱完全控尿。正常情況下，從膀胱控尿不能發(fā)展到膀胱完全控尿階段的預(yù)期年齡是5歲左右，如果超過這個(gè)預(yù)期年齡，孩子還未進(jìn)入到膀胱完全控尿階段，就可認(rèn)為孩子的控尿能力是不正常的。目前國(guó)際上有三個(gè)主要組織發(fā)布了遺尿癥定義，內(nèi)容略有不同。多選用國(guó)際小兒尿控協(xié)會(huì)發(fā)布的對(duì)遺尿癥的定義：大于5歲的孩童，每月出現(xiàn)2次及其以上夜間睡眠中不自主漏尿癥狀，并且癥狀持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月。

遺尿癥是一種較為常見的兒科疾病，發(fā)癥率較高，約在15%-20%左右，多見于6歲以下兒童，本病雖有自發(fā)緩解的趨勢(shì)，但仍約有1%的患兒癥狀持續(xù)到成人[1]。雖然遺尿癥并不會(huì)給患兒身體帶來(lái)太大損害和負(fù)擔(dān)，但很容易給患兒心理留下不良影響。長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致患兒免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、出現(xiàn)心理疾病，甚至影響至成年后出現(xiàn)不育癥、不孕癥等，嚴(yán)重危害患兒健康及生活質(zhì)量。因此在小兒遺尿癥早期進(jìn)行干預(yù)和治療對(duì)患兒睡眠質(zhì)量及身心健康具有重要意義。與患兒膀胱括約肌控制能力、神經(jīng)反射以及生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)，除病理因素引起遺尿外,尚未在臨床中明確原發(fā)性遺尿癥的病因和病機(jī)，因此很難保證于臨床中完全治愈遺尿癥。醋酸去氨加壓素是常用的遺尿癥臨床藥物，該藥物可有效改善膀胱括約肌功能并降低尿液產(chǎn)量，從而降低尿液對(duì)膀胱括約肌的壓迫力進(jìn)而實(shí)現(xiàn)排尿自控的目的。但是很多因素會(huì)影響去氨加壓素對(duì)治療遺尿癥的效果。目前為止，僅有一篇文獻(xiàn)報(bào)道吸煙暴露對(duì)遺尿癥的治療效果的影響[5]，但是該研究?jī)H僅為單中心，小樣本研究，對(duì)于我國(guó)目前仍沒有相關(guān)研究，故本研究主要觀察吸煙暴露對(duì)原發(fā)性單癥狀性遺尿癥治療的效果。

有研究發(fā)現(xiàn)[6]，患兒的年齡對(duì)治療效果具有非常大的影響，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，治療效果也具有明顯的改善。但是本研究在不同治療效果中患兒年齡未見明顯差異，分別為未緩解9.23±1.12；部分緩解 10.56±0.51；完全緩解 9.01±0.32。而另外有研究發(fā)現(xiàn)[7]，患兒家族中有家族史的對(duì)治療效果有一定影響，作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。然而本研究中,患兒家族史在不同治療效果中未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為未緩解 5（38.7%）；部分緩解 9（45%）；完全緩解29（52.7%）。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，治療效果越好，Ma等研究發(fā)現(xiàn)[8]，與輕中度遺尿癥的患兒相比,重度的遺尿癥治療緩解率增加1.8倍。其他研究也認(rèn)為癥狀越重，治療效果越好[9]。而本研究通過單變量分析發(fā)現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度與治療效果成反比關(guān)系（OR=0.287,95%CI:0.079-0.963；P=0.058）,多變量分析發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度不能作為治療效果的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 （OR=0.379，95%CI:0.152-1.563；P=0.274）。 這可能跟本病例中以納入中重度疾病為主有一定關(guān)系，如果增加病例數(shù)量，是否影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，這需要多中心，大量研究病例的納入才能得到更加可靠的結(jié)果。

本研究唯一一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素為吸煙暴露，研發(fā)發(fā)現(xiàn)吸煙暴露的治療有效率明顯低于非吸煙暴露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.301，95%CI:0.281-0.587；P=0.028），通過雙變量分析，吸煙暴露作為治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于患兒主要活動(dòng)區(qū)有吸煙暴露的治療效果更差（OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）。 眾所周知，大量研究證實(shí)[10]，吸煙作為膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吸煙對(duì)膀胱功能有一定的影響[11]，導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥的發(fā)生率明顯升高[12]，同時(shí)導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生率明顯升高[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)[14]，煙草中的尼古丁對(duì)中樞及外周神經(jīng)同樣具有一定的影響，從而導(dǎo)致對(duì)尿控存在一定的影響[15]。這些研究從一定程度上解釋吸煙暴露對(duì)兒童遺尿的影響。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，包括患兒納入的數(shù)量不夠，且為單中心數(shù)據(jù)，存在一定的局限性，得出的結(jié)果僅僅發(fā)現(xiàn)吸煙暴露對(duì)治療效果的影響，部分結(jié)果與其他研究存在一定的矛盾。對(duì)吸煙暴露僅僅通過患兒主要活動(dòng)區(qū)是否有吸煙暴露，且暴露量主要是主要監(jiān)護(hù)人的每天吸煙數(shù)量，沒有客觀的檢測(cè)患兒血液尼古丁的含量，這就不可避免存在一定的誤差。

總之，吸煙暴露對(duì)患兒治療原發(fā)性單癥狀夜間遺尿癥的影響是肯定的，且能作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。這對(duì)指導(dǎo)患兒的治療具有非常重大的價(jià)值。