淦勤，徐林龍，劉合春

（江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，九江 332000）

膽總管結(jié)石是一種常見的疾病,其可以是起源于膽總管原發(fā)性結(jié)石,也可以是起源于膽囊的繼發(fā)性結(jié)石[1]。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者終生無癥狀，但有10%-25%的患者可能發(fā)展為膽道疼痛或相關(guān)并發(fā)癥[2]，較小的結(jié)石可能嵌在Oddi括約肌的小結(jié)石引起遠(yuǎn)端梗阻并引發(fā)急性胰腺炎，較大的結(jié)石容易引起近端梗阻，之后常常會出現(xiàn)并發(fā)癥，如黃疸和膽管炎[3]。目前來說，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最主要的兩種方式[4]，國內(nèi)外存在一些研究關(guān)于對比LCBDE+LC與ERCP/EST+LC在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[5-7]，但LCBDE+LC術(shù)后可留置T管引流，也可膽管一期縫合，其臨床療效盡不相同，關(guān)于對比LCBDE+LC+膽管一期縫合與ERCP/EST+LC在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果的研究目前報(bào)道較少，本研究擬通過回顧性分析兩種手術(shù)方式在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科2015年1月-2020年1月治療的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的118例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料。其中LCBDE+LC+膽管一期縫合組（LCBDE 組）82例，男 37例，女 45例，年齡(56.82±15.09)歲；ERCP/EST+LC 組（ERCP/EST 組）36 例，男17例，女19例，年齡(55.56±14.27)歲。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行組間比較分析。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵術(shù)前影像學(xué)檢查明確有膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；⑶ASA分級I~II；⑷符合標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求：① 同時(shí)行 LC+LCBDE+術(shù)后膽總管一期縫合+LC；②術(shù)前行ERCP/EST+LC。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前考慮存在急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎；⑵合并嚴(yán)重的心、肝、腎和肺部疾??；⑶臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 LCBDE組：采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法手術(shù)，圍繞Calot三角解剖出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，用可吸收夾分別夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，切斷膽囊動(dòng)脈，暫保留膽囊管。切開膽總管，置入膽道鏡，經(jīng)膽道鏡持續(xù)注入生理鹽水以擴(kuò)張膽管并清除碎屑，采用網(wǎng)籃取石，直至直接顯影完全清除膽總管結(jié)石。用4-0可吸收線一期縫合膽總管，切斷膽囊管，文氏孔放置一根負(fù)壓引流管，術(shù)后2-3d視實(shí)際情況拔除腹腔引流管。

ERCP/EST組：在局部麻醉下插入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭后，進(jìn)行插管，然后進(jìn)行逆行膽道造影、括約肌切開和使用網(wǎng)籃或氣囊取出結(jié)石。對于較大的結(jié)石，在取出之前使用碎石機(jī)將其粉碎。取石后，重復(fù)膽道造影尋找殘余結(jié)石。如果結(jié)石清除不完全，則行臨時(shí)鼻膽管支架植入術(shù)。如果沒有并發(fā)癥的跡象，所有患者在48h后行LC治療。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間 （ERCP/EST組手術(shù)時(shí)間為行ERCP/EST+LC兩次時(shí)間總和）、中轉(zhuǎn)開腹率、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間（ERCP/EST組從ERCP/EST術(shù)后第1d開始計(jì)算）、術(shù)后并發(fā)癥（膽瘺、膽道出血、肺部感染、腹腔感染等）及結(jié)石清除率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 Student’s t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比形式表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料 本研究共收集118患者的臨床資料，LCBDE組82例，ERCP/EST組36例。兩組患者的性別、年齡、膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素水平等指標(biāo)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 LCBDE 組患者的膽總管直徑[（10.82±2.30）cm]大于 ERCP/EST 組[（9.30±2.42）cm]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 臨床基本資料

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) LCBDE組82例患者中有2例中轉(zhuǎn)開腹，ERCP/EST組36例均在腹腔鏡下完成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LCBDE組患者的手術(shù)時(shí)間[134.66±17.93）min]長于 ERCP/EST 組[（111.31±10.77）min]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) LCBDE組患者結(jié)石清除率96.34%（79/82），ERCP/EST組患者結(jié)石清 除率 94.44%（34/36），兩種不同手術(shù)方式患者的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LCBDE組患者的術(shù)后住院時(shí)間 [（5.38±1.19）d] 短于 ERCP/EST 組[（12.31±2.68）d]的住院時(shí)間，其住院費(fèi)用[（29888.71±3785.5）元]低于 ERCP/EST 組[（50071.31±9322.25）元]的住院費(fèi)用，及其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.88%（4/82）]少于ERCP/EST組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19.44%（7/36）]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 具體見表3。其中術(shù)后并發(fā)癥LCBDE組患者中有1例膽漏、3例結(jié)石殘留；ERCP/EST組患者中有1例肺部感染、1例膽道出血、2例結(jié)石殘留、3例胰腺炎。見表4。這些患者經(jīng)治療后均痊愈出院。

表3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

表4 并發(fā)癥

3 討論

近年來，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率有著逐年升高的趨勢，對于有膽道疼痛癥狀的患者，應(yīng)盡早行外科干預(yù)治療。隨著肝膽外科微創(chuàng)及內(nèi)鏡室技術(shù)的發(fā)展，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最主要的兩種手術(shù)方式，在收集本研究數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)2015、2016早些年，ERCP/EST+LC治療的病例比較多，后隨著LCBDE的發(fā)展，逐漸取代ERCP/EST，成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方式。

關(guān)于對比LCBDE+LC與ERCP/EST+LC在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LCBDE+LC有著更少的住院費(fèi)用[8,9]，更短的手術(shù)時(shí)間[9-11]，更短的術(shù)后住院時(shí)間[8,12]等優(yōu)勢，但是LCBDE+LC可留置T管引流，也可膽管一期縫合，膽管一期與T管引流效果不盡相同，吳洌等學(xué)者研究表明膽管一期縫合較T管引流有著更少的術(shù)后并發(fā)癥、更少的術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢[13]。大多數(shù)學(xué)者都是研究關(guān)于留置T管引流的LCBDE+LC對比ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果差異，隨著傳統(tǒng)觀念的改變，膽管一期縫合得到廣泛推廣，本中心在掌握一定的適應(yīng)癥后，逐漸使用膽管一期縫合替代T管引流，目前關(guān)于研究膽管一期縫合的LCBDE+LC對比ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果差異的報(bào)道較少，故本研究擬回顧性分析LCBDE+LC+膽管一期縫合與ERCP/EST+LC在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床療效差異，來觀察兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式治療的結(jié)石清除率均較高，無明顯差異，這與Sgourakis G等[14]報(bào)道的兩組結(jié)石清除率結(jié)果類似。本中心腹腔鏡治療均由肝膽外科經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成，內(nèi)鏡治療均由技術(shù)嫻熟的消化內(nèi)科醫(yī)師完成。本中心的LCBDE術(shù)中取石方法包括：直接擠出、網(wǎng)籃取石、尿管沖洗、液電碎石等。本研究中LCBDE組有3例結(jié)石殘留，ERCP/EST組有2例結(jié)石殘留，術(shù)后均予ERCP加EST取石后康復(fù)出院。本研究結(jié)果顯示LCBDE組患者的膽總管直徑大于ERCP/EST組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Li等[15]、李宇等[16]學(xué)者報(bào)道顯示兩組患者的膽總管直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究的結(jié)果不同，可能與以下原因有關(guān)，首先本研究的膽總管直徑是依據(jù)MRCP測量得出的，上述學(xué)者的膽總管直徑可能是依據(jù)腹部彩超或術(shù)中主觀測量得出，均不如MRCP測量的結(jié)果準(zhǔn)確。其次本研究納入病例的是膽管一期縫合的病例，崔占昆[17]等研究表示一期縫合組平均膽總管直徑大于T管引流組，而上述學(xué)者[15,16]納入研究的病例都包括T管引流。

雖然Koc等[18]學(xué)者報(bào)道LCBDE組手術(shù)時(shí)間短于ERCP/EST組，但本研究的LCBDE組手術(shù)時(shí)間明顯長于ERCP/EST組，這與Koc等[10]研究結(jié)果一致，LCBDE組手術(shù)的時(shí)間主要花在膽總管切開取石取石的過程，且本研究的膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)LCBDE組稍多于ERCP/EST組。關(guān)于術(shù)后住院時(shí)間，許多研究結(jié)果[9,10,16,19]與本研究相似，膽管一期縫合的術(shù)后住院時(shí)間比T管引流更短[17]，所以本研究的兩組的術(shù)后住院時(shí)間差異更顯著。本研究的住院費(fèi)用是總住院費(fèi)用，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后費(fèi)用，術(shù)后住院時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等一系列因素將會導(dǎo)致ERCP/EST組的住院費(fèi)用明細(xì)高于LCBDE組，這與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致[8,15,20]。ERCP/EST+LC兩階段手術(shù)方式避免了腹腔鏡膽總管切開術(shù)取石的復(fù)雜性的問題。但ERCP/EST可伴有短期和長期并發(fā)癥[21,22]，特別是接受技術(shù)難度較大的手術(shù)的患者[23]，這些并發(fā)癥包括膽道出血、穿孔、胰腺炎，甚至死亡[24,25]。此外，括約肌切開術(shù)會破壞Oddi括約肌，導(dǎo)致括約肌功能的永久性喪失和防止十二指腸膽管返流的括約肌屏障受損。這與本研究的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率ERCP/EST組明顯高于LCBDE組的觀念符合。

綜上所述，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC兩種手術(shù)均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效且安全的方式，并且膽管一期縫合較T管引流有更多優(yōu)勢。與ERCP/EST+LC相比，采用LCBDE+LC+膽管一期縫合除手術(shù)時(shí)間略長外，可明顯縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，該術(shù)式既能保存Oddi括約肌的功能，又能避免T管引流帶來的不便，所以LCBDE+LC+膽管一期縫合手術(shù)方式值得推廣使用，對于符合適應(yīng)癥的患者可作為首選術(shù)式。