張燕萍 ，王芬 ，朱求 ，鄭小平 ，何林生 ，吳小虎

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006；2.江西省崇仁縣婦幼保健與計劃生育服務中心婦產(chǎn)科，撫州 344200）

子宮瘢痕妊娠 (CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)遠期嚴重并發(fā)癥，指妊娠囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血以致切除子宮甚至死亡，發(fā)病率在1:2216-1:1800之間[1]。CSP患者隨著剖宮產(chǎn)率上升而增加，然而治療上尚無統(tǒng)一標準與方案[2]。本研究通過分析不同方式治療的96例II型CSP，比較其臨床療效，為臨床治療II型CSP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年1月南昌大學第一附屬醫(yī)院及崇仁縣婦幼保健院確診的II型CSP患者96例，診斷標準參照2016年CSP診治專家共識[3]。87例入院時有不同程度陰道流血，其中12例因外院誤診致大出血入院；42例伴下腹痛，9例無癥狀?；颊呔谀喜髮W第一附屬醫(yī)院治療。詳細資料見表1，各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 5組一般資料比較

表1 （續(xù)）5組一般資料比較

1.2 方法

1.21 開腹組 于恥骨聯(lián)合上作一長約10cm切口，逐層開腹，下推膀胱，充分暴露子宮下段瘢痕妊娠處，切除病灶并修補瘢痕。

1.22 腹腔鏡組 全麻后常規(guī)氣腹穿刺，分別于臍上緣、左下腹臍旁開3cm下2cm、左髂前上棘旁開2cm上1-2cm，和右下腹麥氏點處各作一1.0、1.0、0.5、0.5 cm大小穿刺孔，置操作器械，充分暴露病灶切除并行修補術(shù)。

1.23 陰式組 采用截石位，于陰道前壁膀胱溝下弧形切開陰道壁黏膜，將腹膜以最小的程度打開，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織,上推膀胱暴露瘢痕妊娠病灶，直視下清除病灶并修補瘢痕。

1.24 UAE組 插管至雙側(cè)子宮動脈行DSA造影，經(jīng)導管予雙側(cè)子宮動脈栓塞（明膠海綿顆粒＋明膠海綿條），重復造影，見雙側(cè)子宮動脈斷流，分支不顯影，表示栓塞成功，栓塞后再行陰式病灶切除聯(lián)合瘢痕修補。

1.25 MTX組 手術(shù)前肌肉注射MTX50mg，再行陰式病灶切除聯(lián)合瘢痕修補。

1.3 觀察指標及結(jié)果判定 觀察手術(shù)時間、出血量、一次性成功率、住院時間、HCG恢復正常時間、住院費用情況。

一次性成功標準：患者經(jīng)該治療方式無其他補充治療方法。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

5組成功率分別為 100%、95%、95.23%、100%、100%，其中腹腔鏡組中1例因出血多難以止血行緊急開腹手術(shù)，陰式組中1例因膀胱與子宮前壁黏連嚴重中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡、陰式組手術(shù)時間、出血量、住院時長均少于開腹組，但腹腔鏡組住院費用高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；UAE、MTX 組較陰式組出血少，但UAE組住院時間長，費用高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 5組術(shù)后情況比較

表2 （續(xù)）5組術(shù)后情況比較

3 討論

CSP發(fā)病機制尚不明確，可能與切口愈合不良，局部內(nèi)膜發(fā)育不良或缺如有關(guān)，受精卵著床發(fā)育后絨毛侵入肌層甚至穿透肌層[4]。近年來，CSP發(fā)病率逐年上升，很多基層醫(yī)院易將其忽視盲目行人流術(shù)，往往導致術(shù)中術(shù)后大出血、休克甚至切除子宮，嚴重危及女性身心健康及生命安全。因此CSP的早期診斷和干預是十分必要的。目前為止，針對II型CSP仍無最佳治療方式。

有報道指出，瘢痕妊娠病灶切除聯(lián)合瘢痕修補術(shù)是治療及預防CSP再發(fā)的最好方法，開腹、腹腔鏡以及陰道途徑均可[5]。本研究通過不同方式治療II型CSP的療效分析，得出開腹手術(shù)適用于生命體征不平穩(wěn)、腹腔大出血、子宮破裂可能等情況，具有安全、有效，技術(shù)要求較低，但其創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長，術(shù)后疼痛明顯，易發(fā)生粘連、恢復慢，隨著微創(chuàng)理念的深入，不作為首選。

腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù),能直視下清除瘢痕部妊娠物同時分離盆腹腔粘連,減少手術(shù)時間、出血量，創(chuàng)傷小，恢復快；但對術(shù)者腔鏡技術(shù)、醫(yī)院設(shè)備要求高，且費用較貴，不易在基層醫(yī)院普及。本研究中，1例因術(shù)中出血較多止血困難而行緊急開腹。

陰式手術(shù)通過自然腔隙，止血迅速，清除率高，手術(shù)快捷，創(chuàng)傷小，恢復快，符合微創(chuàng)手術(shù)的治療理念，且設(shè)備要求、費用低。但術(shù)前需充分評估，不適宜盆腹腔粘連嚴重者。研究中1例因盆腔粘連嚴重，子宮下拉困難，瘢痕位置較高，粘連分解困難出血多改行腹腔鏡治療。正常子宮峽部距宮頸外口3.5-4cm，在子宮位置正常情況下CSP病灶下緣距宮頸外口應小于3.5-4cm，若影像學提示大于此范圍，說明子宮可能因黏連致其被拉高，同時可以內(nèi)診檢查子宮活動度，綜合評估患者是否適合陰式手術(shù)[6]。

UAE可逆阻斷子宮動脈血流，減少孕囊周邊血供快速止血，使絨毛變性壞死脫落，降低其活性[7]。周景儉等[8]發(fā)現(xiàn)CSP患者經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)預處理，手術(shù)的出血及風險明顯減少，成功率高。本研究中UAE組較陰式組出血少，但住院時間長，費用昂貴；該術(shù)式可有效提高手術(shù)安全性。但存在術(shù)后出現(xiàn)低熱、腹痛難忍等癥狀，有異位栓塞、子宮壞死、卵巢早衰、閉經(jīng)等風險[9]。且設(shè)備價格昂貴，在基層醫(yī)院普及較為困難。

在CSP藥物治療中，MTX應用最為廣泛[10]。林娟等人[11]認為，MTX介入治療CSP具有良好的療效和安全性，減少清宮出血，促進血HCG恢復。本研究中，MTX組較陰式組出血少，因病灶清除徹底各組間血HCG恢復無差異。此外，MTX可引起全身多系統(tǒng)的不良反應[12]，因此需在充分知情情況下謹慎采用。

綜上，陰式手術(shù)治療CSP具有微創(chuàng)、安全、恢復快、經(jīng)濟，對器械要求低等優(yōu)勢，適宜在基層醫(yī)院開展。當術(shù)前評估出血可能性大時（孕囊較大、活性、血供），可輔助UAE或MTX。本研究因樣本量較小具有一定的局限性，下一步擬擴大樣本量進一步驗證。