尹章勇， 周 華， 符一騏， 楊 青， 黃金偉， 周建英

自從2001年產(chǎn)KPC酶的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）被報(bào)道以來(lái)[1]，在之后的20年間，CRKP已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛流行[2]，成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生威脅。此類(lèi)細(xì)菌往往廣泛耐藥，可選擇的治療藥物有限且容易播散，給臨床感染治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。如并發(fā)血流感染，將嚴(yán)重威脅患者的生命，預(yù)后很差。因而，了解影響CRKP血流感染的臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素、治療方案，對(duì)辨別高?；颊?、降低病死率有重大意義。本研究旨在探討CRKP血流感染的臨床特征、死亡危險(xiǎn)因素、抗菌藥物治療及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年6月－2017年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院CRKP血流感染且病例資料完整的111例患者進(jìn)行回顧性分析。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：至少1次血培養(yǎng)CRKP陽(yáng)性，且達(dá)到血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，即體溫＞38 ℃或＜36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)，合并下列情況之一，①有入侵門(mén)戶(hù)或者遷移病灶；②有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴有核左移，且無(wú)其他原因可解釋?zhuān)虎苁湛s壓＜90 mmHg或較原收縮壓下降40 mmHg；⑤血培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)[3]。如患者多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，則采集第1次陽(yáng)性時(shí)的資料。根據(jù)患者14 d預(yù)后分為死亡組和生存組。糖皮質(zhì)激素治療定義：相當(dāng)于潑尼松劑量≥0.5 mg/kg，時(shí)間＞ 7 d。治療方案中各種抗菌藥物的使用時(shí)間 ＞ 48 h。CRKP定義參照《2012美國(guó)疾病預(yù)防控制中心耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌控制指南簡(jiǎn)介》[4]：藥敏試驗(yàn)至少對(duì)厄他培南、美羅培南或亞胺培南其中之一不敏感，且對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥的肺炎克雷伯菌。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）及配套藥敏卡AST-GN13進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，儀器自動(dòng)回報(bào)MIC結(jié)果，結(jié)果參照CLSI 2013年標(biāo)準(zhǔn)判讀[5]。頭孢哌酮-舒巴坦和替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。目前CLSI尚無(wú)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和替加環(huán)素判讀標(biāo)準(zhǔn)，故頭孢哌酮-舒巴坦采用頭孢哌酮折點(diǎn)（15～21 mm），替加環(huán)素折點(diǎn)（14～19 mm）參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）公布的判定標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 收集資料 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者臨床資料，主要包括以下方面：患者人口學(xué)特征（性別和年齡）、醫(yī)院事件（3個(gè)月內(nèi)是否住院、是否入住ICU、感染前住院時(shí)間、3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用等）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、慢性肺病、心腦血管疾病、肝硬化、實(shí)體腫瘤、血液病、慢性腎功能不全、實(shí)體器官移植術(shù)后）、侵襲性操作[3個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、深靜脈或外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、機(jī)械通氣（氣管插管或氣管切開(kāi)）、多種導(dǎo)管引流管]、血流感染來(lái)源、臨床表現(xiàn) [有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，多臟器功能障礙（MODS），急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分，序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分，感染性休克]、細(xì)菌耐藥性及藥敏分析、抗菌藥物治療（是否使用體外藥敏試驗(yàn)敏感的藥物）和預(yù)后。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，找出最佳臨界值，并以此為分界值進(jìn)行單因素分析；單因素分析中P＜0.2的變量納入二元logistic回歸分析，計(jì)算死亡危險(xiǎn)因素的比值比（OR）和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

2.1.1 一般情況 111例CRKP血流感染患者中男83例（74.8%）；年齡24～96歲，平均（58.6±14.7）歲；科室分布中ICU占首位，有59例（53.2%），其次為肝膽外科28例（25.2%）、感染科7例（6.3%）、神經(jīng)外科4例（3.6%）。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 共100例患者（90.1%）有各種基礎(chǔ)疾病，最多為高血壓病34例（30.6%），其次為慢性肺?。宰枞苑渭膊　⑽?、支氣管擴(kuò)張等）和心腦血管疾病均33例（29.7%）、實(shí)體器官移植術(shù)后27例（24.3%）、糖尿病23例（20.7%）、肝硬化18例（16.2%）、實(shí)體腫瘤17例（15.3%）、血液病（包括白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等）和慢性腎臟疾病11例（9.9%）。

2.1.3 患者血流感染前接受治療情況 3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物105例（94.6%），使用糖皮質(zhì)激素11例（9.9%），使用免疫抑制劑28例（25.2%）；3個(gè)月內(nèi)50例（45.0%）患者曾有手術(shù)史，其中肝移植術(shù)19例（38.0%）；有創(chuàng)機(jī)械通氣80例（72.1%），95例患者（85.6%）有過(guò)1種及以上侵襲性操作，包括深靜脈導(dǎo)管或PICC、導(dǎo)尿管、鼻胃管、腹腔引流管、胸腔引流管及腦室引流管、局部膿腫引流管等。

2.2 肺炎克雷伯菌血流感染的臨床特點(diǎn)

2.2.1 感染發(fā)生時(shí)間、感染來(lái)源情況 患者發(fā)生血流感染前住院時(shí)間為0～391 d。感染來(lái)源最常見(jiàn)為下呼吸道感染52例（有1例合并胸腔感染）（46.8%）、腹腔感染30例（有2例合并胸腔感染）（27.0%）、尿路感染 6例（5.4%）。其他來(lái)源包括神經(jīng)系統(tǒng)感染4例，肛周膿腫合并右股部膿腫、右膝關(guān)節(jié)感染各1例。深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染7例，占6.3%。

2.2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷血流感染時(shí)，低體溫患者2例，109例患者有不同程度的發(fā)熱，最高體溫≥40.0 ℃的30例（27.0%），39.0～39.9 ℃的48例（43.2%），38.0～38.9 ℃的31例（27.9%）。其他常見(jiàn)表現(xiàn)包括畏寒、寒戰(zhàn)38例（34.2%），意識(shí)改變11例（9.9%）。感染性休克36例（32.4%），多臟器功能衰竭31例（27.9%）。

2.2.3 發(fā)生血流感染時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分 患者發(fā)生血流感染時(shí)APACHEⅡ評(píng)分5～34分，平均（20.1±7.2）分，SOFA評(píng)分3～19分，平均（9.8±3.4）分。死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（23.5±6.1）分對(duì)（17.0±6.7）分，P＜0.001]；死亡組SOFA評(píng)分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（11.8±3.4）分對(duì)（8.1±2.4）分，P＜0.001]。

2.3 CRKP血流感染患者的抗菌治療和預(yù)后

2.3.1 細(xì)菌耐藥性分析 111株CRKP對(duì)替加環(huán)素耐藥率較低，為4.0%，但對(duì)替加環(huán)素中介的比例高達(dá)50.5%；對(duì)其他測(cè)試藥物耐藥率均＞51.0%。見(jiàn)表1。廣泛耐藥（XDR）肺炎克雷伯菌36株，占32.4%。

表1 111株血流感染耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 1 Susceptibility of 111 strains of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolated from bloodstream infection to antimicrobial agents （%）

2.3.2 預(yù)后 14 d內(nèi)死亡患者共52例，全因死亡率46.8%（52/111）。感染歸因死亡占46.2%（24/52），為最常見(jiàn)死亡原因，其次為多臟器功能衰竭（34.6%，18/52）。111例患者最終總死亡率80.2%（89/111），其中XDR菌感染與非XDR菌感染病例死亡率分別為80.6%（29/36）和80.0%（60/75），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.580）。

2.3.3 抗感染治療分析 血流感染發(fā)生后抗生素治療≥48 h的患者納入抗感染治療分析。111例患者中有92例符合條件納入抗感染治療分析。按14 d預(yù)后分析，抗感染方案中按是否含有替加環(huán)素分組患者死亡率分別為36.7%（22/60）、40.6%（13/32）；按替加環(huán)素是否聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)抗生素分組患者死亡率分別為43.8%（14/32）、35.0%（21/60）；按是否含氨基糖苷類(lèi)抗生素分組患者死亡率分別為26.3%（5/19）、41.1%（30/73），上述各組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.710、0.410、0.237）。對(duì)上述方案按最終預(yù)后是否死亡分析，按是否含替加環(huán)素分組患者死亡率分別為85.0%（51/60）、65.6%（21/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）；另外兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.117、0.480）。見(jiàn)表 2。

表2 92例患者3類(lèi)抗感染方案分組預(yù)后結(jié)果Table 2 Prognosis of 92 patients with 3 anti-infection regimens

2.4 死亡危險(xiǎn)因素分析

2.4.1 單因素分析結(jié)果 入住ICU、實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、呼吸道來(lái)源、感染性休克、SOFA評(píng)分≥10.5分、APACHEⅡ評(píng)分≥19.5分為CRKP血流感染患者14 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。將上述P＜0.2的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步行多變量回歸分析，慢性肺?。∣R=3.271，95%CI：1.158～9.235，P=0.025）、合并感染性休克（OR=3.033，95%CI：1.089～8.449，P=0.034）、其他來(lái)源感染（神經(jīng)系統(tǒng)、肛周膿腫合并右股部膿腫、右膝關(guān)節(jié)）（OR=10.480，95%CI：1.066～103.059，P=0.044）、SOFA評(píng)分 ≥10.5分（OR=10.491，95%CI：3.049～36.100，P＜0.001）為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血流感染前住院時(shí)間長(zhǎng)（OR=0.986，95%CI：0.974～0.998，P=0.019）為患者死亡的保護(hù)因素。見(jiàn)表4。以SOFA評(píng)分≥10.5分為臨界值，ROC曲線的曲線下面積0.792，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)圖 1，靈敏度57.7%，特異度86.4%；以APACHEⅡ評(píng)分≥19.5分為臨界值，ROC曲線的曲線下面積0.762，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)圖2，靈敏度76.9%，特異度66.1%。

3 討論

目前CRKP血流感染在我國(guó)有明顯增加趨勢(shì)。本研究顯示，發(fā)生CRKP血流感染最多的科室為ICU，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡組中患者入住ICU的比例明顯高于生存組，這與入住ICU的患者常同時(shí)具備多種危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)期住院、原發(fā)病危重、侵襲性操作多、免疫抑制狀態(tài)及感染前期長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素相關(guān)[6-8]。此外與其他研究有所不同，本研究中肝膽外科排在CRKP血流感染科室的第二位，原因考慮本院肝膽外科開(kāi)展較多肝移植手術(shù)，其中有25例繼發(fā)于肝移植術(shù)后。

呼吸機(jī)表面、氣管內(nèi)套管是CRKP傳播的重要危險(xiǎn)因素。本研究血流感染主要來(lái)自呼吸道，而其中72.1%患者實(shí)施機(jī)械通氣及氣道開(kāi)放，或成為血流感染的入侵途徑。另外，侵襲性操作如留置引流管、中心靜脈置管術(shù)以及手術(shù)后發(fā)病率高，與此類(lèi)操作造成機(jī)體自然屏障受損，破壞了保護(hù)機(jī)制，使皮膚和黏膜表面病原體進(jìn)入深部組織及血液有關(guān)[9]。

表3 CRKP血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素分析Table 3 Analysis of the risk factors for mortality in patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

表4 CRKP血流感染患者logistic多元回歸危險(xiǎn)因素分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors in patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

圖1 SOFA評(píng)分≥10.5分預(yù)測(cè)CRKP血流感染患者死亡的ROC曲線Figure 1 The receiver operating characteristic curve of SOFA score ≥10.5 in predicting death of patients with carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

圖2 APACHEⅡ≥19.5分預(yù)測(cè)CRKP血流感染患者死亡的ROC曲線Figure 2 The receiver operating characteristic curve of APACHE Ⅱ score ≥19.5 in predicting death of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

CRKP血流感染的病死率高，既往研究報(bào)道33%～72%[6，10-13]，本研究CRKP血流感染的14 d死亡率為46.8%，最終總死亡率高達(dá)80.2%。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺病、SOFA評(píng)分≥10.5分、合并感染性休克、其他來(lái)源感染是CRKP血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因本院較多地開(kāi)展肝、腎移植術(shù)，而術(shù)后免疫抑制劑及激素的使用更使免疫功能受抑制，從而嚴(yán)重影響血流感染患者的預(yù)后。同時(shí)，本研究顯示，死亡組發(fā)生血流感染時(shí)發(fā)生感染性休克的比例、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分明顯高于生存組；對(duì)ROC曲線的最佳靈敏度和特異度分析顯示，SOFA評(píng)分≥10.5分及APACHEⅡ評(píng)分≥19.5分患者死亡的危險(xiǎn)性增加，預(yù)示患者預(yù)后不良。本研究中血流感染前住院時(shí)間長(zhǎng)是CRKP血流感染患者的保護(hù)性因素，提示入院后遲發(fā)感染的病例有更好的預(yù)后，可能早期較少合并相關(guān)危險(xiǎn)因素，有更好的機(jī)體抵抗力。隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)危險(xiǎn)因素增加導(dǎo)致感染。由于肺炎克雷伯菌的耐藥率逐年升高，尤其是耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌已成為臨床抗感染治療的棘手問(wèn)題。根據(jù)2017年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，國(guó)內(nèi)主要地區(qū)34 所醫(yī)院，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為20.9%和24.0%[14]。本研究中，CRKP對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較低，但中介率高達(dá)50.5%；其中XDR肺炎克雷伯菌占32.4%。目前已有較多研究證實(shí)碳青霉烯類(lèi)耐藥是肺炎克雷伯菌血流感染患者死亡的高危因素，CRKP感染往往預(yù)后不佳[6，15]。

治療方面，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)為制定CRKP感染治療指南提供有力的數(shù)據(jù)支持，臨床可選用的抗菌藥物極為有限。本研究中CRKP對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較低，為3.6%，與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究2013－2014年腸桿菌科及嗜血桿菌耐藥率3.9%的結(jié)果相近[16]。在既往國(guó)內(nèi)缺乏多黏菌素的條件下，替加環(huán)素或者以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的抗感染方案往往成為此類(lèi)感染的首選。但替加環(huán)素血藥濃度不足以治療血流感染，其適應(yīng)證也不包括血流感染[17-18]。本研究中，替加環(huán)素治療劑量為50～100 mg，1次/12 h（首劑加倍），68.3%（41/60）患者為高劑量100 mg，1次 /12 h，采用含替加環(huán)素的治療方案最終總死亡率高于不含替加環(huán)素的治療方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明替加環(huán)素治療可增加CRKP血流感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其他文獻(xiàn)報(bào)道亦有相似觀點(diǎn)[17，19]。對(duì)此進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，含替加環(huán)素治療方案組的死亡患者中高SOFA評(píng)分（≥10.5分）或高APACHEⅡ評(píng)分（≥19.5分）的患者占比為51.7%（31/60），低于不含替加環(huán)素治療方案組的59.4%（19/32），提示不存在因病情嚴(yán)重性不同導(dǎo)致的誤差?？紤]為單中心數(shù)據(jù)，存在一定局限性，仍需更多研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)這一觀點(diǎn)。目前國(guó)際上CRKP治療方案通常包括黏菌素、替加環(huán)素、一個(gè)或多個(gè)氨基糖苷類(lèi)。近年來(lái)有較多臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對(duì)于CRKP血流感染患者采用2種或2種以上有效抗菌藥物的聯(lián)合抗感染治療方案，尤其是含碳青霉烯類(lèi)抗生素的聯(lián)合治療可明顯降低其致死率[12，20-21]。另外，Shields等[22]及Gonzalez-Padilla等[23]的研究表明氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)CRKP血流感染治療有一定優(yōu)越性，特別是對(duì)碳青霉烯類(lèi)和黏菌素均耐藥的肺炎克雷伯菌血流感染的治療可明顯降低死亡率。但在本研究中，替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)治療方案及含氨基糖苷類(lèi)治療方案對(duì)患者的死亡率均無(wú)明顯差異，考慮可能與病例數(shù)不足及當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)缺乏黏菌素等因素相關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)CRKP血流感染患者病死率較高，慢性肺病、感染性休克、其他來(lái)源、SOFA評(píng)分≥10.5分是CRKP血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，感染前住院時(shí)間長(zhǎng)為其保護(hù)因素。CRKP血流感染的有效治療方案目前尚無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，含替加環(huán)素治療方案可增加此類(lèi)患者的死亡 率。