蔡永梅， 孫志耀， 施雨鑫

醫(yī)院感染不僅影響患者原有疾病過程，還會導(dǎo)致住院時間延長或微生物抵抗，引起現(xiàn)有病情惡化、甚至死亡。2015年，全世界報(bào)告了約140萬例醫(yī)院感染病例，主要通過空氣、表面接觸和水三種途徑傳播[1]。

血液腫瘤疾病主要包括紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、出血性疾病和骨髓增生性疾病等，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)這類患者體內(nèi)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各類免疫性細(xì)胞的數(shù)量大量減少，導(dǎo)致患者抵抗力嚴(yán)重降低；此外，大部分化療藥物對患者傷害較大，從而導(dǎo)致血液腫瘤疾病患者成為醫(yī)院感染的高危人群，增加了疾病治愈的難度及治療成本[2]。研究顯示血液腫瘤患者因醫(yī)院感染而導(dǎo)致的死亡逐年增加，血液腫瘤患者已成為醫(yī)院感染的高危人群[3]。事實(shí)上，對于接受免疫抑制治療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者而言，感染是導(dǎo)致死亡的重要決定因素。基于此，本研究對血液腫瘤住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析患者醫(yī)院感染發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，以期為血液腫瘤患者醫(yī)院感染的預(yù)防和管理工作提出針對性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對象與方法

通過回顧性調(diào)查2018年6月－2019年7月于上海仁濟(jì)醫(yī)院血液科病房收治且接受化療的血液腫瘤患者，所有入組患者均經(jīng)臨床癥狀、體征和骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)等檢查確診[4]。根據(jù)研究目標(biāo)設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表，以回顧性分析法收集患者年齡、性別、疾病類型、一般情況、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、住院時間、是否發(fā)生醫(yī)院感染、治療費(fèi)用等資料。統(tǒng)一整理和分析，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生情況。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①于入院48 h后發(fā)生的感染；②本次發(fā)生的醫(yī)院感染與上次住院密切相關(guān)；③在原有感染基礎(chǔ)上又出現(xiàn)其他部位新的感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時罹患其他類型腫瘤人群；②臨床資料記錄不全者。

1.2 干預(yù)措施

我院血液科建有4間造血干細(xì)胞移植（HSCT）無菌層流潔凈病房，為全封閉的層流潔凈病房，其他均為普通病房；為保持血液腫瘤疾病患者居住區(qū)空氣潔凈度，嘗試采用局部安裝空氣滅菌裝置進(jìn)行持續(xù)空氣除菌。在血液科潔凈病區(qū)內(nèi)配置各型號EKEAIR?禹科移動空氣滅菌站（簡稱滅菌站），搭配新風(fēng)系統(tǒng)和風(fēng)淋裝置，使血液科病區(qū)空氣質(zhì)量達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。在病區(qū)內(nèi)配置滅菌站，使病區(qū)內(nèi)換氣次數(shù)達(dá)到17～20次/h的配置要求，構(gòu)建潔凈病房。入住普通病房的患者定為對照組，入住潔凈病房的患者定為觀察組。除滅菌站之外，醫(yī)院病房均采用了嚴(yán)格的感控措施，如對病區(qū)環(huán)境（地面及室內(nèi)用具）清潔消毒、嚴(yán)格無菌操作、自然通風(fēng)換氣、合理處置廢棄物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類數(shù)據(jù)采用n（%）描述。組間比較連續(xù)型數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較采用Fisher's精確概率檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis連續(xù)變量檢驗(yàn)。以累積發(fā)病率為基礎(chǔ)估計(jì)感染發(fā)生率，Cox回歸評估混雜協(xié)變量的影響，包括時間相關(guān)協(xié)變 量。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共計(jì)129例患者入組研究，其中觀察組76例，對照組53例；兩組患者基本資料見表1。按照WHO血液腫瘤的分類[6]，本研究中來源于髓系造血細(xì)胞的髓樣腫瘤（MN）和來源于淋巴細(xì)胞的淋巴樣腫瘤（LN）分別占72.9%和27.1%。

2.2 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較

納入的129例患者在住院期間，有32例發(fā)生醫(yī)院感染，其中對照組25例，觀察組7例。對照組的感染發(fā)生率為47.2%（25/53），觀察組為9.2%（7/76）。醫(yī)院感染的類型：對照組中15例為呼吸道感染，10例為其他感染；觀察組中4例為呼吸道感染，3例為其他感染。觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.001）；且肺部感染發(fā)生率在對照組中更高（P＜0.001）。兩組患者在性別、是否發(fā)生感染、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者醫(yī)院感染發(fā)生率、住院時間和住院總費(fèi)用低于對照組患者（P＜0.001）。見表1。所有患者中，白細(xì)胞數(shù)低于2×109/L 的患者占61.9%，白細(xì)胞數(shù)超過2×109/L 的患者占38.1%。

2.3 醫(yī)院感染發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

對于發(fā)生或未發(fā)生醫(yī)院感染患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的單因素分析，結(jié)果顯示疾病類型、是否入住潔凈病房、住院天數(shù)、住院費(fèi)用與感染發(fā)生相關(guān)，其中是否入住潔凈病房、住院天數(shù)和住院費(fèi)用是感染發(fā)生較大的危險(xiǎn)因素（P＜0.001），血液腫瘤類型在感染發(fā)生上具有較弱的相關(guān)性（P=0.039）。同時結(jié)果表明，患者的年齡和性別不是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表2。

采用Cox回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，在剔除年齡、性別、疾病種類等混雜因素的影響后，是否入住潔凈病房為影響感染的主要因素，入住普通病房相對于入住潔凈病房感染危險(xiǎn)性增加1.644倍（P=0.030）。見表3。

2.4 醫(yī)院感染累積發(fā)病率

隨著住院時間增加，觀察組與對照組患者醫(yī)院感染累積風(fēng)險(xiǎn)均上升，住院時間超過40 d，入住普通病房患者醫(yī)院感染累積風(fēng)險(xiǎn)是入住潔凈病房患者的5倍，感染發(fā)生率達(dá)到80%。見圖1。

3 討論

本研究結(jié)果表明入住潔凈病房的患者感染發(fā)生率顯著低于入住普通病房患者，且住院時間和住院總費(fèi)用也會大大降低，是否入住潔凈病房也是影響感染發(fā)生的主要因素。由于本研究屬于回顧性研究，難以收集同一患者在入住潔凈病房前后的治療狀況和疾病發(fā)展動態(tài)情況。有研究顯示準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄和隨機(jī)分組能有效減少不確定性[7]。

表3 醫(yī)院感染發(fā)生率多因素分析Table 3 Multivariate analysis for the incidence of hospital infection

圖1 是否入住潔凈病房累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)對比Figure 1 Cumulative incidence of hospital infection in terms of the presence or absence of air sterilization station

有研究表明，急性白血病患者轉(zhuǎn)移到空氣潔凈度更高的病房后，中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時間從原來的65.5 d降到了53 d，但病情緩解率均維持在20%左右[8]。因此認(rèn)為在入住潔凈病房前后，除感染風(fēng)險(xiǎn)有顯著差異外，病情發(fā)展均較為穩(wěn)定。病情本身與化療和個體耐受差異有關(guān)，但由于感染帶來的風(fēng)險(xiǎn)會延長住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用，并加大病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

血液科患者醫(yī)院感染發(fā)生部位存在顯著特點(diǎn)。有報(bào)道醫(yī)院感染的部位主要為呼吸道[9]。陳文婷等[10]研究結(jié)果顯示，92例接受移植的急性白血病患者住院期間醫(yī)院感染共發(fā)生113例次，感染發(fā)生率最高的是上呼吸道（35.4%），其次為下呼吸道感染（26.55%）。呼吸道感染多發(fā)與患者移植后全身免疫功能和呼吸道局部功能下降有關(guān)，也與空氣中較高的細(xì)菌含量可經(jīng)飛沫空氣傳播有關(guān)。另有研究表明，空氣潔凈度與呼吸道感染的發(fā)生率具有相關(guān)性，潔凈病房中急性白血病患者的呼吸道感染占比會顯著降低[11]，細(xì)菌空氣傳播所引起的醫(yī)院感染很容易被忽視，但病房空氣潔凈度很大程度上能影響感染的發(fā)生。國外指南中亦推薦空氣處理系統(tǒng)是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的重要措施之一[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部感染在感染患者中最為常見，與以往研究結(jié)果一致。而事實(shí)上，經(jīng)空氣傳播是全球醫(yī)院感染的主要途徑[13]。

醫(yī)院感染多與空氣質(zhì)量和空氣攜帶的病原微生物有關(guān)?，F(xiàn)階段，空氣的層流凈化通風(fēng)系統(tǒng)通常被認(rèn)為是血液腫瘤病房預(yù)防呼吸道感染最安全的有效措施。通過使用高效微粒空氣過濾器（HEPA）減少暴露是這些高風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防策略。HEPA在減少環(huán)境真菌孢子數(shù)量方面的有效性在許多研究得以證實(shí)[7]。

本研究在觀察組患者房間內(nèi)放置了各型號EKEAIR?禹科滅菌站，同時輔助新風(fēng)系統(tǒng)和風(fēng)淋裝置共同構(gòu)成潔凈病房；數(shù)據(jù)顯示，處理后醫(yī)院感染明顯降低，且住院天數(shù)縮短、治療費(fèi)用降 低。

血液腫瘤患者的免疫功能低下難以避免，在整個住院期間，如何采取安全有效的預(yù)防措施，是一個值得重視的課題。本研究認(rèn)為需對不同的患者采取不同的預(yù)防措施：①針對部分長期處于重度免疫功能缺陷的患者，可入住層流病房，國內(nèi)外均有研究證實(shí)免疫功能缺陷患者在層流病房內(nèi)感染發(fā)生率大幅度下降；②對于可能處于短期免疫功能缺陷和粒細(xì)胞缺乏的患者，安排入住放置空氣滅菌設(shè)備輔助新風(fēng)系統(tǒng)和風(fēng)淋裝置共同構(gòu)成的潔凈病房是有效降低此類患者醫(yī)院感染發(fā)生率的有效方案；③可適當(dāng)使用粒細(xì)胞集落刺激因子來縮短粒細(xì)胞缺乏時間，同時盡量縮短住院時間。

總之，血液腫瘤疾病患者發(fā)生的醫(yī)院感染具有一定臨床特征，對于不同患者可采用不同方案進(jìn)行管理加以預(yù)防，本研究采用禹科滅菌站輔助新風(fēng)系統(tǒng)和風(fēng)淋裝置共同構(gòu)成的潔凈病房可以顯著降低血液腫瘤疾病患者的醫(yī)院感染發(fā)生率，同時縮短住院時間、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量，值得在臨床上加以推廣。