李侗曾， 蔡妙甜， 張 美， 段忠輝， 牟丹蕾， 梁連春

流行性感冒（流感）是一種急性病毒性呼吸道疾病，人群普遍易感，是全球性健康衛(wèi)生問題。據(jù)估計，每年全球約有10億人感染流感病毒，致29萬～60萬人死亡[1]。流感的嚴重程度和臨床結(jié)局由病毒和宿主因素共同決定。眾多研究表明，年齡＜5歲的兒童或者年齡≥65歲的老年人、伴有基礎(chǔ)疾病、肥胖者、妊娠及圍產(chǎn)期婦女是重癥流感的高危人群[2]。在中國，目前成人流感住院病例主要是≥65歲患者，有超過86%流感所致的死亡病例同樣集中在該年齡組，因此老年患者流感造成的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)尤為嚴重。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2019年1－3月收治的流感成人患者的病例資料，總結(jié)其臨床特點并分析其預(yù)后影響因素，以期對流感老年患者診療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1－3月我院收治流感住院患者的病例資料，其中老年組（≥65歲）64例，非老年組（18～＜65歲）39例。流感診斷均符合《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》中確定診斷標準[2]，即有流感臨床表現(xiàn)，同時流感病毒核酸檢測陽 性。

1.2 資料收集

收集患者年齡、性別、流感疫苗接種情況、合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿病、冠心病等）、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸情況；并收集基線指標 [血常規(guī)、肝腎功能、心肌指標、血氣分析、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等]。同時根據(jù)《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》中對流感重癥病例、危重病例的定義，將患者病情分為普通、重癥、危重；根據(jù)實驗室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)判斷是否合并細菌性肺炎、心肌損傷、肝損傷、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、膿毒癥、多臟器功能衰 竭。

1.3 標本采集及檢測

所有患者入院時按照標本采集要求留取鼻咽拭子進行流感病毒檢測，并在入院后定期復(fù)測；流感病毒的檢測采用甲型、乙型流感病毒核酸檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司）熒光PCR法。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示；按照死亡與否將老年患者分為兩組，比較組間上述收集信息的差異，其中連續(xù)變量差異采用t檢驗或者秩和檢驗，分類變量采用卡方檢驗/Fisher檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

64例老年組患者中男30例（46.9%），女34例（53.1%），平均年齡（78.6±7.9）歲。所有患者均未接種季節(jié)性流感疫苗。老年組患者中合并1 種和2種基礎(chǔ)疾病各15例，合并3種基礎(chǔ)疾病32例（50.0%），2 例無基礎(chǔ)疾??；非老年組患者中21例（53.8%）無基礎(chǔ)疾病，合并1種和2種基礎(chǔ)疾病分別為13例和5例，無合并3種基礎(chǔ)疾病患者。老年組患者以合并冠心病和高血壓為主，分別占57.8%和53.1%；其次依次是合并腦血管疾病19例（29.7%）、2型糖尿病16例（25.0%）、呼吸系統(tǒng)疾病12例（18.8%）。老年組患者中重癥和危重癥病例占76.6%，非老年組患者以普通病例為主；兩組基礎(chǔ)疾病及疾病嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，流感病毒核酸檢測均以甲型為主。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

老年組患者均有發(fā)熱，平均體溫（38.7±0.8）℃，最高可達42.0 ℃，≥38.5 ℃占65.6%；非老年組患者中34例（87.2%）體溫≥38.5 ℃，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除發(fā)熱外，老年組患者癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽（95.2%）、咯痰（87.5%）、乏力（84.4%）、胸悶（46.9%）、流涕（45.3%）、喘憋（39.1%）、咽痛（35.9%）、肌肉關(guān)節(jié)痛（31.3%）、頭痛（25.0%）、惡心（25.0%）、嘔吐（18.8%）、腹瀉（7.8%）；非老年組患者的上述對應(yīng)癥狀占比分別為82.1%、66.7%、20.5%、2.6%、7.7%、10.3 %、17.9%、23.1%、5.1%、12.8%、10.3%、7.7%，不適癥狀的比例顯著低于老年組患者，其中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的癥狀包括咳嗽、咯痰、乏力、胸悶、流涕、喘憋、頭痛（P＜0.05）。結(jié)合患者實驗室檢查結(jié)果，老年組患者合并心肌損傷46例（71.9%）、合并細菌性肺炎40例（62.5%）、合并電解質(zhì)紊亂38例（59.4%）、合并膿毒癥14例（21.9%）、合并酸堿失衡10例（15.6%）、合并多臟器功能衰竭4例（6.2%）；非老年組患者中上述并發(fā)癥的例數(shù)（百分比）分別為16（41.0%）、14（35.9%）、10（25.6%）、4（10.3%）、5（12.8%）、0。老年組患者中合并心肌損傷、合并細菌性肺炎、合并電解質(zhì)紊亂比例顯著高于非老年組患者。

2.3 實驗室檢查結(jié)果

64例老年患者中大部分白細胞計數(shù)在正常水平，中性粒細胞絕對值升高、淋巴細胞絕對值下降；轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、膽紅素中位數(shù)處于正常范圍。CRP[38.5（23.4，89.1）mg/L]、PCT[0.09（0.05，0.68）μg/L]輕度升高，白蛋白[34.3（29.9，37.8）g/L]輕度下降，與非老年組相比，老年組患者的淋巴細胞絕對值下降、CRP升高、白蛋白（ALB）下降、肌酐升高的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 臨床治療及預(yù)后

老年組患者從發(fā)病到住院的中位時間為2 .0（1.0，3.0）d，60.9%患者在48 h內(nèi)進行抗病毒治療，92.2%患者應(yīng)用帕拉米韋抗病毒治療；62.5%患者合并細菌性肺炎并應(yīng)用抗生素治療；發(fā)熱持續(xù)的中位時間為3.0（2.0，6.0）d，病毒核酸轉(zhuǎn)陰中位時間為6.0（5.0，8.0）d；13例患者入住ICU，6例患者死亡。非老年組患者應(yīng)用抗生素的比例顯著低于老年組（P＜0.05），無死亡病例。見表3。

表3 流感患者的治療及轉(zhuǎn)歸Table 3 Treatment and outcome of influenza patients

2.5 死亡組與生存組老年患者臨床特征差異

死亡組與生存組老年患者在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、是否48 h內(nèi)抗病毒、臨床癥狀、肝腎功能、血氣分析等化驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組患者合并細菌性肺炎、既往器官功能障礙、多臟器功能衰竭、膿毒癥、酸堿失衡的概率高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 死亡組與生存組老年患者的臨床資料比較Table 4 Clinical data compared between the patients with fatal outcome and survivors

3 討論

流感是由流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，嚴重危害人類健康。由于流感病毒基因多變和宿主多樣的生物學(xué)特性，可以不斷出現(xiàn)新的變異株，因此能夠在人群中迅速大范圍傳播，造成季節(jié)性流行，周而復(fù)始[3]。每年接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。本研究收集的64例老年患者中均未接種季節(jié)性流感疫苗，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)老年人接種流感疫苗預(yù)防流感的保護效率為58%[5]，接種流感疫苗還可減少流感相關(guān)并發(fā)癥，降低流感相關(guān)住院及死亡[4]；根據(jù)上述研究，本研究中的人群若接種流感疫苗，可能有一半的人群免于被感染以及后續(xù)住院甚至死亡；然而一項對1 809名老年人進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示僅有45.6%老年人聽說過流感疫苗[6]，而我國老年人的流感疫苗接種率仍處于較低的水平，因此需要加大針對老年人的宣傳教育，增加老年人對流感疫苗的認知，提高老年人的預(yù)防接種意識。

本研究中老年患者半數(shù)合并3種基礎(chǔ)疾病，以心血管疾病為主，且病情大部分為重癥和危重癥。我國既往住院嚴重急性呼吸道感染病例哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，重癥流感病例中37%患者患有慢性基礎(chǔ)疾病，其中以心血管疾病最為常見，與本研究一致；此外該人群中以甲型流感為主，占85.9%。據(jù)報道，2018年10月－2019年3月，中國大陸和香港的流感監(jiān)測實驗室累計檢測標本368 403份和64 785份檢測結(jié)果為陽性，其中97.7%為甲型[7]，本研究人群跟目前流感病毒核酸流行趨勢一致。

由于老年人免疫調(diào)節(jié)功能減退，病毒清除能力下降，流感發(fā)病后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性增加，重癥病例增多，死亡風(fēng)險增高[8]。本研究流感老年患者臨床癥狀以高熱、咳嗽、咯痰、乏力、胸悶為主，且71.9%合并心肌損傷、62.5%合并細菌性肺炎。由于老年患者易合并心血管疾病，發(fā)生流感更易導(dǎo)致急性心肌炎并導(dǎo)致不同程度的心源性肺水腫可能[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，在流感季節(jié)，心血管意外事件的死亡率也達到了峰值，在65歲以上的老年人群中更為顯著，引起流感后心肌損傷的機制包括細胞因子釋放、促凝血狀態(tài)[10]，病毒對心肌的直接作用或通過加重先前存在的疾病[11]。有回顧性研究確定了58例與2009年大流行H1N1流感相關(guān)心肌炎的詳細病例，其中14例死亡[9]。因此在臨床診治中應(yīng)關(guān)注老年流感患者心臟情況，避免意外發(fā)生心血管事件。有學(xué)者回顧性分析了北京市某醫(yī)院流行期5 447例成人流感樣癥狀的臨床和檢測數(shù)據(jù)，老年人流感并發(fā)下呼吸道感染如支氣管炎和肺炎的概率多于中青年，分別為17.6%和14.7%[12]，低于本研究人群，可能原因為研究對象不一致，本研究入組為確診的流感患者，病情更重；一項以重癥流感患者為對象的觀察性研究結(jié)果提示繼發(fā)肺炎的概率為75.9%，ICU入住率34.5%，死亡率13.0%，年齡≥65歲是并發(fā)細菌性肺炎及不良結(jié)局事件的獨立危險因素[13]。

在實驗室檢查結(jié)果方面，流感老年患者的CRP、PCT輕度升高，這與老年患者更易合并細菌性肺炎一致，很難區(qū)分原發(fā)性流感肺炎或合并細菌性肺炎，任何流感樣癥狀和下呼吸道癥狀的患者都應(yīng)考慮與流感和細菌性肺炎共感染的診斷[14]。更高的PCT和CRP值被認為是兩者的區(qū)別[15]，因此對于PCT和CRP升高的患者應(yīng)警惕細菌性肺炎可能，及時給予抗感染治療。

流感每年在我國造成嚴重的疾病及死亡負擔(dān)，尤其是對于65歲以上老年人造成嚴重的死亡風(fēng)險，原因可能是由于老年人隨著年齡增長，生理機能下降，合并基礎(chǔ)疾病等因素影響[16]。在本資料中發(fā)現(xiàn)，死亡組相較于生存組患者有更高的臟器衰竭、膿毒癥、酸堿失衡事件的發(fā)生率，因此在老年流感患者住院期間，要時刻關(guān)注患者病情，維持酸堿平衡，防止各內(nèi)臟系統(tǒng)機能惡化。

值得注意的是，由于本組死亡病例數(shù)較少，并未對老年流感患者死亡的影響因素進行多因素分析，因此需要收集更多患者資料進一步評估。綜上所述，目前流感疫苗接種率低，老年流感患者病情較重，易合并心肌損傷、細菌性肺炎等并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注老年流感患者臟器功能，進行綜合多方位的防護，避免死亡的發(fā)生。