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        治療藥物監(jiān)測在搶救卡馬西平中毒患者中的應(yīng)用Δ

        2020-07-24 08:49:18李惟滔肇麗梅
        關(guān)鍵詞:藥物中毒卡馬西平血藥濃度

        李惟滔,朱 旭,肇麗梅

        (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部,遼寧 沈陽 110004)

        近年來,已有多項濫用或誤服大劑量卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的報道[1-5]。治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring,TDM)應(yīng)用于臨床及藥學(xué)實踐已有多年,通常指血漿藥物濃度的測定[6]。TDM除可以識別長期服用卡馬西平患者潛在的藥物中毒風(fēng)險外,對臨床上濫用或誤服過量卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的診斷和救治亦具有重要作用[7-8]?,F(xiàn)通過分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)3例濫用或誤服卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的救治病例,闡述TDM在臨床診斷卡馬西平中毒、中毒解救及治療方案調(diào)整中的作用,為臨床救治提供參考。

        1 病例資料

        1.1 病例1

        某12歲女性患兒,以“1 h前呻吟、口吐白沫”為主訴于2017年2月19日入院。家屬訴患兒疑似誤服卡馬西平,具體劑量不詳。急診科以“藥物中毒”收入我院。體格檢查:體溫(T)37.0 ℃,脈搏(P)110次/min,呼吸(R)20次/min,血壓(BP,收縮壓/舒張壓)110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分10分;患兒意識不清,口吐白沫,對光反射略遲鈍,神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。血氣離子分析:pH 7.37,氧分壓(PaO2)117 mm Hg,二氧化碳分壓(PaCO2)37 mm Hg,血氧飽和度(SaO2)98%,碳酸氫根(HCO3-)21.4 mmol/L,堿剩余-3.5 mmol/L,乳酸1.1 mmol/L,血清鉀離子濃度3.3 mmol/L。入院后,給予患兒常規(guī)中毒救治方案,并監(jiān)測卡馬西平血藥濃度;患兒血清鉀離子濃度偏低,同時給予患兒補(bǔ)鉀治療并關(guān)注血液離子濃度變化。血藥濃度監(jiān)測結(jié)果顯示,卡馬西平血藥濃度為20 mg/L,高于其目標(biāo)濃度范圍(4~12 mg/L),提示患兒曾服用較大劑量卡馬西平?;純航?jīng)常規(guī)中毒治療后仍然意識不清,病情較重。調(diào)整治療方案,給予血液灌流治療,促進(jìn)患兒意識恢復(fù)。次日,復(fù)查卡馬西平血藥濃度為16.13 mg/L,考慮治療有效。院內(nèi)治療2 d后,患兒卡馬西平血藥濃度降至正常范圍,患兒于生命體征完全穩(wěn)定后離院?;純褐委熎陂g血藥濃度變化情況見圖1。

        圖1 3例患者院內(nèi)卡馬西平血藥濃度變化情況Fig 1 Changes of carbamazepine blood concentration in three patients in hospital

        1.2 病例2

        1.3 病例3

        2 討論

        2.1 卡馬西平中毒救治分析

        目前,卡馬西平中毒無特定治療方案,其常規(guī)救治方案與其他藥物中毒救治方案一致,包括大量0.9%氯化鈉注射液洗胃、甘露醇注射液導(dǎo)瀉、大劑量活性炭吸附胃內(nèi)毒物和鹽酸納洛酮注射液改善呼吸循環(huán)等[9]。上述報告的3例患者,通過監(jiān)測卡馬西平血藥濃度,明確其臨床診斷為“卡馬西平中毒”?;颊呷朐汉蟮某跏贾委熅鶠槌R?guī)中毒救治方案,治療期間定期復(fù)查血藥濃度,結(jié)果顯示體內(nèi)卡馬西平血藥濃度居高不降,提示患者對初始治療反應(yīng)較差。給予血液灌流治療后,患者體內(nèi)卡馬西平血藥濃度明顯降低,臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)。根據(jù)

        中毒體外治療工作組建議,對于重度卡馬西平中毒、大劑量活性炭治療無效、卡馬西平血藥濃度居高不降或中毒癥狀持續(xù)存在的患者,應(yīng)考慮采用體外血液療法[10]。Yang等[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),盡早給予卡馬西平急性中毒患者血液灌流治療,可有效降低卡馬西平體內(nèi)滯留時間和血藥濃度,加快緩解患者的臨床癥狀和縮短總住院時長。

        2.2 TDM在搶救卡馬西平中毒患者中的作用

        在上述3個案例中,TDM主要發(fā)揮以下作用:(1)為臨床診斷卡馬西平藥物中毒提供依據(jù)。過量服用卡馬西平常引起意識不清、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動障礙、呼吸抑制、血壓異常和心臟驟停等,臨床癥狀與其他藥物中毒癥狀相似,缺乏典型性[1,9]。故救治疑似院外服用大劑量卡馬西平的患者時,僅根據(jù)臨床癥狀和現(xiàn)病史往往不足以明確臨床診斷。上述3例患兒,入院癥狀主要表現(xiàn)為意識不清、嘔吐等,入院后監(jiān)測其卡馬西平血漿濃度為19.86~24.00 mg/L,遠(yuǎn)高于安全濃度范圍(4~12 mg/L)。研究結(jié)果表明,對于成人,卡馬西平血藥濃度>20 mg/L可導(dǎo)致藥物中毒;而在兒童人群中,卡馬西平血藥濃度>12 mg/L即可引起藥物中毒[11]。因此,對于懷疑卡馬西平中毒的患者,可通過測定其血漿藥物濃度以達(dá)到明確臨床診斷的目的。(2)指導(dǎo)臨床選擇救治方法?;颊邔ΤR?guī)治療的反應(yīng)性受攝入的藥物劑量、就診時間和生理病理狀態(tài)等多種因素影響。多數(shù)輕中度中毒患者經(jīng)常規(guī)救治后可獲得良好的臨床療效,但對于部分急性重度中毒患者卻往往無效,此時需要采用血液透析或者血液灌流等體外療法。測定中毒患者體內(nèi)卡馬西平血藥濃度,可協(xié)助臨床判定患者中毒程度,制定和調(diào)整最佳救治方案,減輕患者的組織器官損害,縮短住院時間。(3)指導(dǎo)臨床救治進(jìn)程的制訂。對于需要接受血液灌流治療的患者,在血液灌流治療期間,及時復(fù)查患者血藥濃度,根據(jù)實驗室回報的血藥濃度結(jié)果和患者的癥狀緩解情況,可以判定治療終點。上述3例患者,在血液灌流治療前后都監(jiān)測了卡馬西平血漿濃度。血藥濃度復(fù)查結(jié)果顯示,卡馬西平血漿濃度降至4~12 mg/L,提示治療有效,可結(jié)束血液灌流治療。(4)協(xié)助評估臨床療效。在臨床救治過程中和出院前均對臨床救治的反應(yīng)性,患者離院時血藥濃度需降至安全范圍,中毒癥狀消失,生命體征恢復(fù)正常。在上述案例中,患者離院時均復(fù)查了卡馬西平血漿濃度,結(jié)果顯示卡馬西平的血漿濃度降至0~5 mg/L,故準(zhǔn)予離院。

        綜上所述,本調(diào)查通過分析卡馬西平中毒患者的臨床診斷、救治過程,探討了TDM在卡馬西平中毒識別和解救過程中的重要作用。TDM可為臨床診斷卡馬西平中毒提供依據(jù),也可指導(dǎo)中毒救治、治療方案調(diào)整和療效判定。對于疑似卡馬西平中毒的患者,有必要盡快監(jiān)測卡馬西平血藥濃度,確定其中毒類型和中毒程度,急性重度中毒患者可及早開始血液灌注治療。

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